Lésion de Lisfranc au pied: un diagnostic couramment manqué

Diagnostic clinique

Présentation

Hormis une blessure par écrasement avec un gonflement marqué et des changements radiographiques, la lésion articulaire de Lisfranc peut être difficile à diagnostiquer. Une subluxation macroscopique ou une déviation latérale de lavant-pied est rare.2 Un gonflement de la région médio-pied et une incapacité à supporter du poids peuvent être les seuls résultats qui suggèrent le diagnostic. Une lésion articulaire de Lisfranc doit être suspectée lorsque le mécanisme de la lésion est compatible avec cette lésion traumatique et quun œdème des tissus mous ou une douleur au pied persiste cinq jours ou plus après la lésion initiale.2

Examen physique

En cas de suspicion de lésion du complexe articulaire de Lisfranc, la palpation du pied doit commencer distalement et se poursuivre en amont de chaque articulation tarsométatarsienne. La sensibilité le long des articulations tarsométatarsiennes soutient le diagnostic dentorse du milieu du pied avec un potentiel dinstabilité segmentaire.4

La douleur peut se localiser à la face médiale ou latérale du pied au niveau de la région tarsométatarsienne lors de la palpation directe, ou elle peut être produit par labduction et la pronation de lavant-pied tandis que larrière-pied est maintenu fixe.4 Un autre indice diagnostique est lincapacité du patient à supporter son poids debout sur la pointe des pieds.3

Le pouls et le remplissage capillaire du dorsalis pedis devraient également Lartère dorsale du pied passe au-dessus de la tête proximale du deuxième métatarsien. Ainsi, elle est susceptible dêtre perturbée en cas de luxation sévère.11

Radiographies

Les radiographies initiales dun une lésion articulaire de Lisfranc soupçonnée doit inclure des vues antéropostérieures et latérales portantes, ainsi quune vue oblique à 30 degrés.1,4,9,12 Une radiographie en appui est nécessaire, car une vue sans mise en charge peut ne pas révéler la blessure. À titre dexemple, la figure 6 est une radiographie sans mise en charge du pied illustrée à la figure 2. Notez que le pied du patient semble normal dans la vue sans mise en charge. La diastase entre la base du premier et du deuxième métatarsien ou les cunéiformes médian et moyen doit être évaluée avec soin et comparée avec le côté non affecté.

Sur les radiographies, la luxation de larticulation tarsométatarsienne est indiquée par ce qui suit: (1) perte de disposition en ligne de la marge latérale de la première base métatarsienne avec le bord latéral du (premier) cunéiforme médial; (2) perte de disposition en ligne de la marge médiale de la deuxième base métatarsienne avec le bord médial du (deuxième) cunéiforme moyen dans la vue antéropostérieure portante1 (figure 2) et (3) présence de petits fragments avulsés (signe de tache), qui sont des indications supplémentaires dune lésion ligamentaire et dune probable rupture articulaire5 (Figure 3).

La vue radiographique latérale du pied peut montrer un « step-off » diagnostique, ce qui signifie que la partie dorsale la surface du deuxième métatarsien proximal est plus haute que la surface dorsale du cunéiforme moyen (figure 1). Sur une vue oblique, le bord médial de la quatrième base métatarsienne doit être aligné avec le bord médial du cuboïde.12 Lévaluation radiographique peut être négatif chez le patient qui, en tentant de se déplacer, a provoqué une réduction spontanée de la luxation.7

La tomodensitométrie (TDM) ou la scintigraphie osseuse est utile pour diagnostiquer les cas difficiles de lésion articulaire de Lisfranc. peut également être utile pour muler le plan de traitement chirurgical.10,12

Certains chercheurs13 ont suggéré que le déplacement radiographique ou laplatissement de la voûte plantaire longitudinale était associé à un mauvais pronostic. Cette constatation peut également être bien corrélée avec le résultat fonctionnel du patient, même après le traitement.13 Dautres médecins préviennent que cette anomalie radiographique concerne spécifiquement les lésions subtiles de larticulation de Lisfranc.14

Traitement

Le diagnostic précoce dune lésion articulaire de Lisfranc est impératif pour une bonne prise en charge et la prévention dun mauvais résultat fonctionnel.3 Avec une connaissance générale des options de traitement conservateur et opératoire, le médecin de premier recours peut décider de traiter la lésion de manière non opératoire ou le patient à un orthopédiste.

Traitement non opératoire

Si lévaluation clinique indique la probabilité dune entorse légère ou modérée et que la radiographie ne montre aucune diastase, une immobilisation est suggérée. Le traitement avec un plâtre de marche à pattes courtes 6, une orthèse amovible à pattes courtes ou un plâtre non porteur4 est poursuivi pendant quatre à six semaines ou jusquà ce que les symptômes aient disparu. Le potentiel dinvalidité suite à une blessure à larticulation de Lisfranc justifie lutilisation dun plâtre non porteur.

Après la période dimmobilisation, les exercices de déambulation et de rééducation doivent être progressifs. Si les symptômes persistent jusquà deux semaines après le début de la rééducation, une radiographie de mise en charge répétée doit être obtenue pour évaluer larticulation de larticulation pour linstabilité5 et la preuve dune séparation retardée (c.-à-d. Une désarticulation aggravée après la mise en charge).

Traitement non opératoire vs. opératoire

Le traitement des fractures-luxations du complexe articulaire de Lisfranc reste controversé. Certains chercheurs5,6,11 pensent que la prise en charge non opératoire des fractures et des fractures-luxations est inefficace, car la réduction et lalignement qui se produisent avec le plâtre sont perdus lorsque le gonflement des tissus mous diminue.

Selon certains chercheurs, 3, 6 un déplacement de plus de 2 mm nécessite une réduction ouverte et une fixation interne pour éviter un mauvais résultat, 3,6 en particulier chez les athlètes.4 Dautres13 ne rapportent aucune corrélation entre le degré de diastase et le résultat fonctionnel éventuel. Toutes les études indiquent quun diagnostic rapide facilite le traitement et diminue linvalidité à long terme.

Traitement opératoire

Si une réparation chirurgicale est justifiée, elle doit être effectuée dans les 12 à 24 premières heures suivant la blessure. Alternativement, la chirurgie peut être pratiquée après sept à 10 jours pour permettre la réduction du gonflement.4,5,15

Alors que certains orthopédistes3,4,6 préfèrent une fixation fermée avec des broches en K percutanées (broches de Kirshner), dautres5,11 rapportent que cette méthode ne permet pas de réduction et de fixation anatomiques. Une méthode alternative implique lutilisation dune réduction ouverte et dune fixation interne avec une fixation par vis AO (cest-à-dire conforme aux normes internationales dArbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Un champ chirurgical ouvert permet de retirer plus facilement les fragments ou les tissus mous qui peuvent entraver la réduction de la luxation.3,5,6

Après une réduction ouverte et une fixation interne, la plupart des orthopédistes suggèrent que le pied soit immobilisé dans un coulée pendant huit à 12 semaines avec une mise en charge minimale (au toucher des orteils ).3,5,11 La mise en charge complète et non encastrée nest généralement pas autorisée jusquà ce que la vis AO ou un dispositif similaire soit retiré au bout de huit à 12 semaines.3,5 Pendant trois mois après le retrait du plâtre, le patient doit porter une chaussure de protection avec une orthèse bien moulée.11

Complications

Larthrose post-traumatique est la complication la plus courante de la lésion articulaire de Lisfranc .2,11 Cette complication est directement liée au degré de comminution de la surface articulaire dans larticulation.11

Il ny a pas de consensus sur le traitement le plus efficace de la lésion articulaire de Lisfranc lorsque le diagnostic est retardé. un traitement retardé préviendra larthrose post-traumatique et la douleur chronique est également controversée ial.3,13 Les trois facteurs qui semblent les plus importants pour prédire la survenue de complications avec les lésions articulaires de Lisfranc sont létendue du traumatisme local, un retard dans la reconnaissance de la blessure et le degré de déplacement.16 En général, les procédures telles que larthrodèse pour larthrite post-traumatique ne doit être pratiquée quau moins un an après la blessure initiale.4,13,16