Définition
L’entérocolite nécrosante (ECN) est une maladie dévastatrice qui touche principalement l’intestin des prématurés. La paroi de lintestin est envahie par des bactéries, qui provoquent une infection locale et une inflammation qui peuvent finalement détruire la paroi de lintestin (intestin). Une telle destruction de la paroi intestinale peut entraîner une perforation de lintestin et un déversement de selles dans labdomen du nourrisson, ce qui peut entraîner une infection accablante et la mort.
Étiologie et facteurs de risque
Dans lensemble, La NEC touche une naissance sur 2 000 à 4 000, soit entre 1 et 5% des admissions aux unités de soins intensifs néonatals. La maladie survient chez près de 10 pour cent des nourrissons prématurés, mais est rare chez les nourrissons nés à terme. Bien que la cause exacte de la NEC soit encore inconnue, de nombreuses théories expliquent pourquoi la NEC affecte principalement les prématurés. Les seules observations cohérentes faites chez les nourrissons qui développent une NEC sont la présence de prématurité et de préparations pour nourrissons. Le bébé prématuré a des poumons immatures et des intestins immatures. Par conséquent, toute diminution de lapport doxygène aux intestins, parce que les poumons ne peuvent pas oxygéner le sang de manière adéquate, endommagera la muqueuse de la paroi intestinale. Ces dommages à la paroi intestinale permettront aux bactéries qui vivent normalement à lintérieur de lintestin denvahir la paroi de lintestin et de provoquer une infection et une inflammation locales (NEC) pouvant éventuellement entraîner une rupture ou une perforation de lintestin.
Figure 1
Présentation clinique
La NEC se développe généralement dans les 2 premières semaines de vie chez un bébé prématuré qui nourris avec du lait maternisé par opposition au lait maternel. Lun des premiers signes de NEC est lincapacité du nourrisson à tolérer les tétées. Ceci est souvent associé à une distension abdominale (ballonnements) et à des vomissements de bile (vert). Le nourrisson peut également avoir des selles sanglantes en raison de linfection de la paroi intestinale. Si linfection nest pas détectée tôt, lenfant peut développer une fréquence respiratoire basse ou une respiration périodique (apnée) et une fréquence cardiaque basse qui peut nécessiter linsertion dun tube respiratoire. Dautres signes peuvent inclure un abdomen rouge et sensible (voir la figure 1), la diarrhée, la léthargie (apathie) et le choc (diminution de la pression artérielle).
Figure 2A /
Figure 2B
Diagnostic
Le diagnostic de NEC est généralement confirmé par la présence de bulles de gaz ou dair dans la paroi de lintestin sur une radiographie abdominale (voir figure 2A). Dautres résultats radiographiques peuvent inclure la présence de bulles dair dans certaines des veines qui vont au foie, ou la présence dair à lextérieur des intestins dans la cavité abdominale (voir la figure 2B). Les tests sanguins peuvent révéler une diminution du nombre de plaquettes, qui aident normalement à former des caillots sanguins et à prévenir les saignements, et une diminution du nombre de globules blancs, qui aident normalement à combattre les infections bactériennes. Ces résultats exposent le nourrisson à un risque de saignement et dinfection systémique grave.
Traitement
La majorité des nourrissons atteints de NEC sont initialement traités médicalement et les symptômes disparaissent souvent sans nécessiter de chirurgie. Le traitement initial de NEC comprend les éléments suivants:
- Arrêter les tétées
- Insérer une sonde orogastrique (une sonde qui va de la bouche à lestomac pour éliminer lair et le liquide lestomac et lintestin)
- Administrer des liquides intraveineux et des antibiotiques
- Effectuer fréquemment des examens et des radiographies de labdomen
Figure 3A /
Figure 3B /
Nourrissons qui répondent à ce traitement peuvent souvent reprendre les tétées par voie orale lorsque les signes de linfection ont disparu. Cela peut prendre jusquà 5 à 7 jours dans certains cas. Les nourrissons qui ont une maladie plus grave peuvent nécessiter une période plus longue pour le retour de la fonction intestinale, qui est déterminée par la présence de selles normales. Les nourrissons qui ne répondent pas au traitement médical et développent une aggravation de leur état ou une perforation intestinale devront subir une intervention chirurgicale. Au moment de la chirurgie, le chirurgien peut trouver des parties de lintestin avec des bulles de gaz dans la paroi intestinale (voir figure 3A), ou des parties de lintestin franchement nécrotiques (mortes) ou perforées (voir figure 3B).
Lopération consiste à retirer le morceau dintestin rompu ou sur le point de se rompre. Le chirurgien sefforce de préserver le plus dintestin possible en ne retirant que les segments qui semblent franchement morts ou qui se sont rompus (voir figure 3B).Dans la plupart des cas, en particulier si le bébé est très malade (en état de choc par exemple) ou sil y a un déversement important de selles dans labdomen, le chirurgien peut décider de faire sortir un morceau viable dintestin proximal (le segment de lintestin qui se trouve plus proche de lestomac) à labdomen afin déviter un déversement continu de selles dans labdomen; cest ce quon appelle une stomie. Dans ce cas, le bébé fera caca hors de la stomie au lieu de répandre des selles dans labdomen. La stomie doit laisser suffisamment de temps au bébé pour se remettre de linfection à laide dantibiotiques et dautres traitements. Si lenfant se rétablit, après six à huit semaines, il peut être ramené en salle dopération pour subir une inversion de la stomie afin de restaurer la continuité de lintestin afin que le caca ressorte à nouveau de lanus.
Pronostic
La plupart des nourrissons qui développent une NEC se rétablissent complètement et nont plus de problèmes dalimentation. Dans certains cas, des cicatrices et un rétrécissement de lintestin peuvent se développer et entraîner une future occlusion ou blocage intestinal. Un autre problème résiduel peut être la malabsorption (lincapacité de lintestin à absorber les nutriments normalement). Ceci est plus fréquent chez les enfants qui nécessitent une intervention chirurgicale pour NEC et perdent une grande partie de lintestin. Pourtant, certains nourrissons perdent tellement d’intestin à cause de l’infection qu’ils n’ont plus assez d’intestin pour survivre. Ces nourrissons peuvent finir par nécessiter une transplantation intestinale pour survivre.
Thérapie future
De nombreuses perspectives intéressantes se profilent à lhorizon pour essayer de traiter ou de prévenir la NEC. Certains des traitements les plus prometteurs comprennent ladministration de bactéries probiotiques («bonnes») à des nourrissons prématurés pour sopposer aux effets des («mauvaises») bactéries pathogènes qui causent linfection. Dautres traitements prometteurs que nous avons mis au point à partir des recherches effectuées dans notre laboratoire comprennent le blocage de la production dune substance connue sous le nom doxyde nitrique, qui est produit en grande quantité pendant la NEC et contribue à la destruction de la paroi intestinale. De plus, de très petites quantités de monoxyde de carbone, le même gaz qui sort du silencieux des automobiles ou de la fumée de cigarette, semblent empêcher les bébés rats de développer une «forme rat» de NEC (inflammation intestinale), en diminuant la production doxyde nitrique .
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