Par Christopher Graves, MD
Bien que lon pensait autrefois que le mal de dos était rare chez les enfants, on sait maintenant que cest aussi une occurrence courante chez les enfants et les adolescents, avec une étude montrant que jusquà 20% des enfants rapporteront un épisode de lombalgie au cours de deux ans. Les causes des maux de dos chez les enfants diffèrent quelque peu de celles des adultes, car en général, les enfants ne souffrent pas darthrite, ce qui peut causer des maux de dos chez les adultes.
Lune des causes les plus courantes de lombalgie chez les enfants est un problème avec une minuscule section dos entre les facettes appelée «pars intraarticularis». (Figure 1 de orthoinfo.aaos.org). Il se situe entre les articulations des facettes dans la partie postérieure de la colonne vertébrale. Le pars est particulièrement sensible aux blessures chez les jeunes, en particulier chez les athlètes. Les blessures à cette zone vont de minuscules, presque invisibles des fissures appelées «fractures de stress» pour compléter des fractures appelées spondylolyse (prononcé Spon-dee-low-lye-sis), également appelées «pars defect» ou «pars fracture». Ce mot à consonance compliquée a beaucoup plus de sens lorsque vous vous décomposez en ses composants – « spondyl » qui signifie os de la colonne vertébrale et « lyse » qui signifie casser.
Le pars est un stabilisateur important de la partie postérieure de la colonne vertébrale. Il agit pour empêcher lun des corps vertébraux de glisser vers lavant sur un autre. Lorsque ce glissement dune vertèbre se produit, cela sappelle un « spondylolisthésis » (spondyl = os de la colonne vertébrale et -olisthesis signifie « glissé vers lavant », donc encore une fois cela a du sens!)
Cette fine section dos est plus sensible aux traumatismes, en particulier dans la jeune colonne vertébrale en croissance. La raison en nest pas entièrement connue, mais on pense quil y a une disposition congénitale à ces fractures chez certaines personnes. En fait, cette blessure se produit dans les familles, avec jusquà 30% des parents au premier degré (parents et enfants) des personnes qui ont eu un défaut de pars en ayant également un.
Les jeunes qui pratiquent lathlétisme, en particulier les athlètes qui ont des activités de type extension sont parmi les personnes les plus susceptibles davoir cette blessure. Il sagit notamment des joueurs de football, des lutteurs, des danseurs et des nageurs. Cela a à voir avec les «activités de type extension» qui exercent une pression sur les éléments postérieurs de la colonne vertébrale, y compris les pars.
Lun des scénarios cliniques les plus courants que jai rencontrés avec cette blessure implique de jeunes athlètes qui soulevez des poids et sentez un «pop» dans le dos, ou des joueurs de football qui font un plaquage et qui ont soudainement des maux de dos. La douleur immédiate disparaît souvent rapidement et est donc confondue avec une tension musculaire ou une entorse. Dans de nombreux cas, ces blessures ont un retard dans le diagnostic, car la douleur immédiate disparaît, mais elle est remplacée par une douleur douloureuse qui est présente pendant les activités. Plusieurs fois, ces jeunes patients ont souffert pendant des mois de maux de dos, limitant souvent leur participation aux sports quils aiment.
Diagnostic
La première étape du diagnostic de cette blessure est toujours une bonne histoire et examen physique. Comprendre les antécédents familiaux du patient, y compris des antécédents familiaux de lombalgie importante, peut souvent être un indice pour rechercher cette pathologie. Un historique détaillé décrivant exactement ce qui sest passé et quels traitements ont été essayés est également essentiel pour être en mesure de proposer un bon plan de traitement.
Un examen physique est la prochaine étape du bilan, en sassurant quun patient ne présente pas dengourdissement ou de faiblesse dans les jambes (signe dune possible compression nerveuse), des réflexes altérés ou dautres symptômes neurologiques. Les patients atteints de ce problème présentent parfois des «ischio-jambiers serrés», ou des contractures des muscles ischio-jambiers, qui les empêchent de toucher leurs orteils.
Lun des tests les plus spécifiques pour un défaut de pars est un test cela implique de se tenir debout sur une jambe et détendre le dos. Si cela reproduit la douleur, cest assez spécifique à la pathologie des éléments postérieurs de la colonne vertébrale tels que les pars et les articulations facettaires.
Après lexamen physique, si je me méfie dune fracture pars, létape suivante du diagnostic consiste à commander un ensemble spécial de radiographies appelé «oblique latéral». Cette radiographie montre les pars sur le profil et permet de voir relativement facilement si elles sont fracturées. Parfois, sil nest pas clair que les pars sont fracturés, dautres tests tels que lIRM, la tomodensitométrie ou un test spécial appelé scan SPECT peuvent être commandés qui sont très sensibles pour détecter les blessures de pars qui nont pas complètement percé los, comme comme des fractures de stress.
Traitement
Lorsquune blessure aux pars est détectée, la première ligne de traitement est le contreventement. Le type exact dappareil orthopédique et la durée du traitement orthopédique sont quelque peu controversés, mais jai eu beaucoup de succès avec lutilisation dune orthèse lombo-sacrée rigide (LSO, figure 2, de optecusa.com) pendant 8 à 12 semaines.Généralement, lattelle est portée à tout moment lorsque le patient est hors du lit. Une fois que la douleur sest calmée avec le traitement par orthèse, une thérapie physique est généralement nécessaire pour le renforcement du tronc. 
Si la fracture est détectée suffisamment tôt dans son évolution clinique, ou si los nest pas complètement percé, il arrive souvent que la blessure guérisse complètement dans une accolade. Cest ce quon appelle la cicatrisation primaire, et se produit lorsquun nouvel os comble le segment cassé. Cela signifie quil ny a pas de « défaut » visible sur limagerie de suivi.
Malheureusement, la fracture pars est souvent présente depuis un certain temps, et il nest pas possible dobtenir une guérison osseuse primaire avec une orthèse. fait que los ne guérit pas, le défaut peut être comblé avec du tissu cicatriciel, qui est appelé une «union fibreuse». Bien quelle ne soit pas aussi solide que los, cette union fibreuse peut être suffisamment solide pour permettre un retour à lactivité tout à fait normal.
Ce nest pas parce que la pars ne guérit pas avec los quelle nest pas solide! Jai personnellement pris en charge des athlètes de très haut niveau (syndrome du tunnel des joueurs de football de la Division I de la NCAA et syndrome du tunnel cubital (voir figure 4). Certains patients peuvent vouloir retarder une chirurgie du canal carpien pour diverses raisons et une injection guidée par ultrasons placée en toute sécurité peut permettre pour des améliorations à court terme.
Dans un très petit pourcentage de jeunes, le contreventement échoue. Souvent, cela est associé à un spondylolisthésis (glissement vers lavant). Chez ces patients, nous essaierons souvent dutiliser une chirurgie mini-invasive solutions pour traiter ces problèmes. Parfois, les pars peuvent être réparés, surtout sils se situent à un «niveau supérieur» (L1-L4) dans la colonne vertébrale. Le niveau le plus courant à être blessé est L5, qui dans de nombreux cas est mieux traitée par une chirurgie de fusion vertébrale mini-invasive. Chez tous mes patients, mais surtout chez les enfants, la chirurgie est un dernier recours, et est réservée aux patients qui restent symptomatiques malgré au moins 6 mois de traitement orthopédique.
Si vous b si vous ou un membre de votre famille souffrez dun défaut de pars, vous devriez en discuter avec votre médecin de famille ou votre chirurgien orthopédiste. Tous les médecins du centre orthopédique de lIllinois sont formés à lévaluation des défauts de pars. Nous serons heureux de vous aider à obtenir le bon diagnostic et le bon traitement, et de revenir dans le jeu!