Si vous avez une assurance maladie, vous avez peut-être entendu parler du «maximum personnel». Voici un aperçu de son fonctionnement, y compris les coûts qui comptent ou non pour cela, et ce qui se passe une fois que votre montant maximal est atteint.
Quest-ce quun montant maximal à payer? ?
En termes simples, votre montant maximal est le maximum que vous devrez payer pour des services médicaux couverts au cours dune année donnée. Considérez-le comme un plafond annuel de vos frais de santé . Une fois que vous atteignez cette limite, le plan couvre tous les frais médicaux couverts pour le reste de lannée.
Selon votre plan, les « services couverts » et le montant de votre remboursement maximum variera. Cependant, en vertu de la loi, la limite des forfaits Marketplace ne peut pas être supérieure à une limite définie chaque année. Pour lannée du plan 2021, le plafond des forfaits Marketplace ne peut pas dépasser 8 550 $ pour les particuliers ou 17 100 $ pour les familles.
Tous les forfaits nont pas un montant maximal, donc si cela est un avantage qui vous intéresse, assurez-vous de lire attentivement les détails du plan. Si vous le souhaitez, un agent dassurance agréé en cybersanté peut vous guider à travers vos options de couverture et vous aider à trouver des plans qui incluent cet avantage.
Quels sont les coûts nécessaires pour atteindre le maximum de votre poche?
Même avec une couverture santé, vous aurez toujours des frais à payer. Tous les coûts ne sont pas pris en compte dans votre montant maximal, mais la plupart des frais de partage des coûts le font. Le partage des coûts est ce que vous payez de votre poche pour les services médicaux et les ordonnances couverts.
Voici quelques coûts inclus dans la plupart des régimes dassurance maladie:
- Franchise: Votre franchise est le montant que vous devez dabord dépenser pour les frais médicaux admissibles avant que lassurance nentre en vigueur et ne commence à payer sa part. En règle générale, tous les frais liés au respect de votre franchise sont également remboursés au maximum.
- Coassurance: il sagit dun pourcentage que vous pourriez devoir pour les services médicaux et les ordonnances couverts après avoir atteint votre déductible. Ainsi, par exemple, si votre coassurance est de 20%, vous paierez 20% de la facture médicale totale, et votre plan de santé paiera 80%.
- Copayment: contrairement à la coassurance, il sagit dun taux forfaitaire vous pouvez payer les soins médicaux couverts, généralement au moment où vous obtenez le service. Lorsque vous consultez le médecin, votre plan peut avoir un montant de quote-part fixe, comme une quote-part de 40 USD pour les visites au cabinet, que vous payez au moment de la visite.
Quels coûts ne sont pas comptez-vous pour atteindre le maximum à votre charge?
Tous vos coûts ne sont pas affectés à votre plafond annuel, et il est important de savoir lesquels ne comptent pas. Les coûts qui ne sont pas pris en compte dans votre remboursement maximal incluent:
- Primes: les primes du forfait mensuel ne sont pas prises en compte dans vos frais remboursables maximum. Même après avoir atteint votre montant maximal, vous continuerez à payer votre prime mensuelle à moins que vous nannuliez votre forfait.
- Services non couverts: les services médicaux non couverts ne le seront pas comptez pour votre montant maximum. Cela peut inclure des services hors réseau si votre plan vous oblige à utiliser des fournisseurs de réseau. Vous devrez probablement payer ces frais de votre poche.
- Facturation du solde: si votre fournisseur facture plus que le montant autorisé que votre assurance couvrira, vous devrez peut-être payer la différence.
Est-ce que jai une quote-part après le remboursement maximum?
Cest une question courante qui se pose, mais il est facile de répondre si vous connaissez les définitions techniques de ces deux problèmes de santé conditions dassurance. Une quote-part est un paiement direct que vous effectuez pour couvrir les frais médicaux typiques tels que les visites chez le médecin ou aux urgences. Un montant maximum à payer est le montant fixe que vous devrez payer dans un an pour les frais médicaux couverts. Dans la plupart des régimes, il ny a pas de quote-part pour les services médicaux couverts une fois que vous avez atteint votre maximum. Cependant, tous les plans sont différents, alors assurez-vous de prêter attention aux détails du plan lors de lachat dun plan. Si vous avez déjà acheté un forfait, vous pouvez consulter les détails de votre quote-part et vous assurer que vous naurez pas de quote-part à payer une fois que vous aurez atteint votre montant maximal.
Dans la plupart des cas, cependant, une fois que vous avez atteint la limite fixée pour les frais remboursables, lassurance paiera 100% des frais médicaux couverts.
Que se passe-t-il une fois que mon montant maximal est atteint?
Vous vous demandez peut-être si vous bénéficierez toujours dun partage des coûts, comme des quotes-parts, une fois que vous aurez atteint votre montant maximal.
Comme mentionné, vous devrez peut-être des quotes-parts ou une coassurance pour les services médicaux couverts, et ces types de frais de partage des coûts sont pris en compte dans votre plafond. Une fois que vous avez atteint votre limite annuelle, votre assurance paie généralement 100% des frais médicaux couverts. Vous n’aurez donc plus à partager de frais pour le reste de l’année.
Quelle est la différence entre une franchise et une limite de remboursement?
Comme mentionné précédemment, votre franchise correspond au montant que vous payez pour les services couverts avant que vos prestations nentrent en vigueur. En dautres termes, avant davoir atteint la franchise de votre régime, vous payez à 100% les frais médicaux couverts.
Ce montant de franchise peut varier dun régime à lautre, et tous les régimes nen ont pas. Une fois que vous avez atteint votre franchise, votre plan commence à payer sa part des coûts. Ensuite, au lieu de payer le coût total des services, vous paierez généralement une quote-part ou une coassurance pour les soins médicaux et les ordonnances.
Votre franchise fait partie de vos dépenses personnelles et compte pour couvrir votre limite annuelle. En revanche, votre limite de remboursement est le montant maximum que vous paierez pour les soins médicaux couverts, et les coûts tels que les franchises, les quotes-parts et la coassurance servent tous à latteindre.
Si vous avez dautres questions sur la différence entre les franchises et les limites de remboursement, un agent dassurance agréé en cybersanté serait heureux de vous aider. Nos agents de confiance peuvent également vous conseiller sur la façon de réduire vos dépenses personnelles en comparant les choix de couverture.
Dois-je trouver un plan avec un maximum de dépenses personnelles bas?
Étant donné le fonctionnement des maximums remboursables, il peut sembler judicieux de trouver le plan avec la limite annuelle la plus basse. Mais la réponse n’est pas si simple.
Pour certaines personnes, il est logique de trouver un plan avec une franchise faible et un montant maximum à payer. Ils atteindront rapidement ces montants et l’assurance couvrira la quasi-totalité de leurs frais médicaux restants pour l’année. Si vous avez des frais médicaux élevés et une bonne idée de ce que vous dépensez chaque année, cette voie pourrait vous convenir.
Mais si vous êtes quelquun qui ne compte pas dépenser des milliers de dollars en soins médicaux vos dépenses au début de lannée, il se peut que vous natteigniez pas votre montant maximal, quil soit bas ou élevé.
Souvent, les régimes avec des franchises faibles et des frais remboursables sont compensés par primes plus élevées. Donc, si vous ne prévoyez pas atteindre votre montant maximal avant la fin de lannée, il pourrait être plus abordable pour vous dopter pour un plan avec une prime inférieure. Il peut y avoir de nombreux facteurs à prendre en compte, cest pourquoi il peut être utile de parler à un agent dassurance agréé en cybersanté qui peut discuter de vos options et trouver un plan qui correspond à votre situation.
Comment trouver un plan cela me convient?
Trouver un plan qui vous convient se résumera à comprendre vos priorités, votre budget et vos besoins médicaux. Si vous avez besoin d’aide pour explorer les options de régimes de santé individuels et familiaux, les agents d’assurance agréés de eHealth peuvent vous offrir leur expertise. Appelez-nous simplement pour obtenir une assistance personnalisée dès aujourdhui ou commencez à naviguer à votre convenance à laide de loutil de recherche de plans.
Chaque plan a ses propres conditions et limites, alors assurez-vous de consulter les documents officiels du plan pour comprendre comment ce plan spécifique fonctionne. Cet article est uniquement destiné à lenseignement général.