Codage des facteurs de risque dAVC et dAVC à laide de la classification internationale des maladies, révisions 9 et 10

Une flambée imminente de nouveaux cas dAVC et les coûts associés sont attendus dans les pays occidentaux de 2010 à 2030 en 1945 à 1950, la démographie atteint sa septième décennie et vieillit par la suite. La surveillance est nécessaire pour déterminer les futures demandes que lAVC imposera aux soins de santé.1,2 Cela devrait englober les événements dAVC et les facteurs de risque associés. De telles données permettront une prise de décision éclairée concernant lallocation des ressources de santé aux programmes de traitement préventif et aigu.

Contrairement au cancer et à certaines maladies infectieuses, il existe peu de surveillance active ou passive de lAVC et de ses facteurs de risque. Un avantage de la surveillance passive utilisant des données administratives est que ces données sont facilement disponibles et constituent une ressource rentable par rapport à la surveillance active. Cela est particulièrement vrai au Canada, où existe une structure administrative centralisée des soins de santé. Les données administratives ont été utilisées pour quantifier les tendances de lAVC; cependant, il a été critiqué pour son manque de précision et sa faible sensibilité et spécificité.3–8 En outre, un inconvénient particulier des données administratives est lincapacité de déterminer la gravité de lAVC, qui est la variable pronostique la plus importante à court et à long terme. Néanmoins, le codage de lAVC a été examiné précédemment et sest avéré utile pour des comparaisons de haut niveau, en particulier par rapport à dautres maladies. Nous pensons quune précision diagnostique ≥ 85% est adéquate pour évaluer les tendances au fil du temps. Cependant, les facteurs de risque dAVC nont pas été examinés auparavant à laide de données administratives, et la validation du codage existant enrichirait lutilité des données administratives pour la surveillance de lAVC.

Avant lexercice 2002/2003, les centres médicaux de lAlberta utilisaient la Classification internationale des maladies, 9e révision (CIM-9), Modifications cliniques pour coder les résumés de sortie dhôpital. Cependant, de nombreuses études ont signalé des inexactitudes à laide de la CIM-9.2,3,7,9,10 Au début de 2002, la 10e révision a remplacé la CIM-9 à léchelle de la province. Comparée à la CIM-9, la CIM-10 est qualitativement plus intuitive et spécifique pour le diagnostic de lAVC ischémique. Nous avons cherché à comparer la proportion de dossiers de patients dAVC correctement codés dans les hôpitaux universitaires et communautaires (partie I) et à évaluer le codage des facteurs de risque dAVC (partie II) en utilisant la CIM-9 et la CIM-10 via un plan détude «avant-après».

Méthodes

Les données utilisées pour les parties I et II de cette étude ont été extraites dune base de données de résumés dhospitalisation des 3 sites de soins aigus pour adultes: a hôpital universitaire (Foothills Medical Centre) et 2 hôpitaux communautaires (Peter Lougheed Centre et Rockyview General Hospital) de la région sanitaire de Calgary. Ces sites desservent une population de 1,4 million de personnes. Les données de lAlberta Childrens Hospital nont pas été prises en compte dans cette étude. Chacun des 3 sites de soins aigus abrite une tomodensitométrie (TDM) et un scanner IRM. Les données de cette étude comprenaient des patients hospitalisés ainsi que des patients vus au service des urgences et sortis sans hospitalisation. Cela ninclut pas les patients vus en une clinique externe, phys ician, ou ceux qui ne se sont pas présentés aux soins médicaux. Un seul technologue des dossiers de santé a codé les résumés de sortie de lhôpital à lhôpital universitaire. Avant la période détude, cette personne sest formée avec la Calgary Stroke Team, en apprenant davantage sur lAVC, son diagnostic clinique et sa prise en charge. De plus, un dialogue continu existe entre le service des dossiers de santé et léquipe de lAVC de Calgary pour résoudre les problèmes de codage. Dans les 2 hôpitaux communautaires, le codage nétait pas centralisé à un seul technologue des dossiers de santé.

Tous les patients avec un diagnostic de sortie (codes CIM-9 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1) , 435.x, 436 et 362,3) dAVC ont été acquis pour lexercice 2000/2001 (avril à mars); pour lexercice 2002/2003, les codes CIM-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 et G45.x ont été utilisés pour identifier les patients. Dans la CIM-9, les quatrième et cinquième chiffres ont été utilisés pour exclure ou inclure des patients. Au cours de l’année écoulée, le codage est passé de la CIM-9 à la CIM-10, et cette période entre les époques de collecte de données a permis d’apprendre sur le nouveau système de la CIM-10. Tous les patients (n = 2529) avec un diagnostic dAVC dans la position de diagnostic principal, ce qui implique que lAVC était le diagnostic le plus responsable de la durée du séjour, constituaient le cadre déchantillonnage. Il a été démontré que cette approche se traduit par une spécificité élevée et une valeur prédictive positive (VPP) .3 Un assistant de recherche formé par un neurologue de lAVC aux définitions de lAVC et de ses facteurs de risque a procédé à lexamen des dossiers. Le neurologue a résolu toute ambiguïté dans le diagnostic.Les enquêteurs ont eu accès aux mêmes documents du dossier des patients que les technologues des dossiers de santé. Si le tableau contenait plusieurs admissions, seuls les documents de ladmission en cours dexamen ont été utilisés.

Partie I

Principaux types dAVC hémorragie sous-arachnoïdienne (SAH), lhémorragie intracérébrale (ICH), lAVC ischémique aigu (AIS) et laccident ischémique transitoire (AIT) ont été définis comme décrit dans le tableau 1. Un échantillon aléatoire stratifié de graphiques a été tiré pour examen, stratifié par type dAVC majeur et par année. Léchantillonnage des AIS au sein de la cohorte CIM-9 a été suréchantillonné par rapport à la CIM-10 pour permettre une meilleure évaluation des codes décrits comme une occlusion artérielle aiguë sans infarctus. La taille de léchantillon variait entre 10% et 65% du total disponible et était basée sur une précision attendue de la sensibilité et de la spécificité définie par une largeur dIC à 10% à 95%.

Les dossiers des patients ont été examinés en détail. Les antécédents médicaux et les notes dexamen physique, les notes de progrès du médecin, les rapports dimagerie CT et IRM (si disponibles) et les résumés de congé ont été utilisés pour déterminer le diagnostic le plus responsable de la durée du séjour à lhôpital et pour attribuer un code. La proportion de dossiers évalués avec les rapports dimagerie disponibles (CT ou IRM) a été déterminée. Les accidents vasculaires cérébraux ont été codés comme AIT sils ont résolu dans les 24 heures suivant le début, et si limagerie a été réalisée, aucun changement détectable nétait évident. En utilisant notre détermination comme étalon-or, la proportion correcte du codage des technologistes en santé hospitalière de lAIS, du SAH, de lICH et du TIA en utilisant la CIM-9 et la CIM-10 a ensuite été calculée et comparée. Pour des raisons pratiques, les examinateurs de dossiers n’ont pas été ignorants de la façon dont les graphiques avaient été codés par le technologue des dossiers de santé.

Des comparaisons statistiques ont été effectuées à l’aide du test exact de Fisher, et toutes les proportions sont rapportées à l’aide des IC exacts.Il na pas été possible dévaluer la sensibilité et la spécificité du diagnostic dAVC parce que les diagnostics sans AVC étaient sous-représentés par la conception. Au lieu de cela, nous rapportons le PPV du codage par type dAVC chez les patients ayant subi un AVC ainsi que la statistique Kappa (κ) comme mesure de laccord entre le codeur et le chercheur. Les PPV ont été arbitrairement catégorisés comme « médiocres » (< 70%), « bons » (70% à 79%), « très bons » (80% à 89%) ou « excellent » (≥90%). κ a été considéré comme ayant un accord substantiel entre le technologiste de la santé et le chercheur comme indiqué par 0,61 à 0,80; concordance presque parfaite: 0,81 à 1,00,3

Partie II

Un échantillon aléatoire de 10% de graphiques, qui comprenait toutes les positions de diagnostic disponibles, a été tiré la base de sondage. On a estimé que la taille de léchantillon fournissait, en moyenne, une largeur dIC de 10% à 95% sans ajustement pour permettre des comparaisons multiples. Les documents sources, à savoir les antécédents médicaux et les notes dexamen physique, les notes de progrès du médecin, les résumés de congé, les notes infirmières et les rapports de laboratoire, déchocardiogramme et dECG ont été examinés systématiquement pour la fibrillation auriculaire, la maladie coronarienne / cardiopathie ischémique, le diabète sucré, les antécédents de maladie cérébrovasculaire accident, hypertension, hyperlipidémie, insuffisance rénale et tabagisme. Les codes ont été attribués uniquement aux facteurs de risque qui répondaient aux critères de diagnostic décrits dans le tableau 2. Les critères ont été établis par linvestigateur, sur la base des directives médicales actuelles. À laide de létalon-or, la sensibilité, la spécificité et le pourcentage correct du codage par les technologistes en santé hospitalière de ces facteurs de risque dAVC à laide de la CIM-9 et de la CIM-10 ont été calculés et comparés.

Résultats

Partie I

Un total de 461 graphiques de 2000/2001 (CIM-9) et 256 de 2002/2003 (CIM-10 ) ont été sélectionnés au hasard pour examen. Lâge médian des patients était de 71 ans (intervalle interquartile, 59 à 80) et 50,6% étaient des femmes. Le niveau de concordance pour le codage de lAVC et le taux de codage correct du type dAVC par schéma de codage et type dhôpital sont énumérés dans le tableau 3. Lévaluation du codage correct était basée uniquement sur les données cliniques chez 24.3% des dossiers (aucune imagerie neurovasculaire na été réalisée, ou aucun rapport dimagerie nétait disponible pour examen) et sur les données cliniques et les rapports dimagerie neurovasculaire dans 75,6% des dossiers.

Dans lensemble, le codage de la CIM-9 était excellent avec 90% (CI95, 86 à 92) corrects; κ = 0,86 (CI95, 0,81 à 0,91). La CIM-10 était également bonne avec 92% (IC95, 88 à 95) des accidents vasculaires cérébraux correctement codés; κ = 0,89 (CI95, 0,82 à 0,96). La CIM-10 nétait pas meilleure que la CIM-9; P = 0,865. LAIT a été correctement codée 97% du temps (IC95 88 à 99) comparativement à 70% (IC95 56 à 82) avec la CIM-9; P = 0,266. Léventail des erreurs de codage était largement conforme aux attentes, les types dAVC étant confondus les uns avec les autres, notamment TIA pour AIS et ICH pour SAH (tableau 4). Nous avons constaté que lutilisation des codes de modification (quatrième et cinquième chiffres) dans la CIM-9 excluait 95 cas dendartériectomie carotidienne qui navaient pas eu dAVC index lors de ladmission notée. Cela a considérablement augmenté la précision du codage de la CIM-9 pour un AVC ischémique lors de linclusion du code 433 dans la définition de lAVC.

Partie II

Un total de 137 cartes de 2000/2001 (CIM-9) et 112 de 2002/2003 (CIM-10) ont été sélectionnées au hasard pour examen. Lâge médian des patients était de 73 ans (IQR, 65 à 81 ans) et 49% étaient des femmes. Le tableau 5 résume la sensibilité, la spécificité et la VPP des facteurs de risque dAVC selon le système ICD et le site hospitalier. Dans lensemble, le codage de tous les facteurs de risque sest avéré similaire entre la CIM-9 et la CIM-10. La sensibilité globale était plus faible, avec la CIM-10 à 58% (IC95, 52 à 63) par rapport à 67% (IC95, 61 à 72); P = 0,234. La spécificité globale était égale à 97% (IC95, 96 à 98) par rapport à 97% (IC95, 96 à 99); P = 1 000. La précision globale était similaire à 84% (IC95, 82 à 87) par rapport à 87% (IC95, 84 à 89); P = 0,691. Les caractéristiques des deux schémas, fibrillation auriculaire, coronaropathie / cardiopathie ischémique, diabète sucré et hypertension, étaient très bonnes à excellentes, montrant un degré élevé de sensibilité et de spécificité. À linverse, le codage des antécédents daccident vasculaire cérébral, dhyperlipidémie, dinsuffisance rénale et de tabagisme variait de médiocre à excellent, avec une sensibilité assez faible mais une spécificité élevée. La sensibilité ne sest que légèrement améliorée pour ces facteurs de risque avec le passage à la CIM-10. Ces tendances ont été observées au niveau hospitalier. Aucune différence na été observée entre les sites hospitaliers universitaires et communautaires.

Discussion

Nos données suggèrent que les diagnostics administratifs de lAVC et de ses facteurs de risque sont assez bons et quaucune amélioration quantitative ont été réalisées avec le passage au système ICD-10. Deux mises en garde associées à lutilisation de ces données pour tirer des conclusions fiables méritent dêtre examinées. Premièrement, par définition, ils sappliquent uniquement aux soins en milieu hospitalier.Par conséquent, les données des personnes qui ne consultent pas un médecin ou qui ne sont vues que dans une clinique ou un cabinet ambulatoire ne sont pas saisies.2,11 Pour les AVC, cela entraîne un léger biais vers des AVC plus graves, car les patients présentant seulement des symptômes légers peuvent ne pas consulter un médecin. Cela a été bien démontré au Texas, où la surveillance active et passive menée simultanément a montré que certains cas, identifiés par la surveillance active, ont été complètement ignorés par le système de surveillance passive. Il est intéressant de noter que linverse était également vrai dans la mesure où les cas identifiés par la surveillance passive étaient manqués par le système de surveillance active.11

Deuxièmement, les données administratives dépendent du personnel de bureau qui interprète le dossier médical et applique les codes appropriés. Le codage de lAVC et de ses facteurs de risque, comme tout codage des abrégés de sortie de lhôpital, dépend de la qualité des données du dossier et de lexpertise du codeur. La cartographie est très variable, et les études de validation effectuées dans un seul contexte peuvent ne pas sappliquer à toutes les juridictions. Nous avons montré précédemment quil existe une grande variation dans le codage des AVC à laide de la CIM-9 dans les hôpitaux ruraux par rapport aux hôpitaux urbains.12 Les hôpitaux ruraux avaient tendance à coder les AVC en utilisant des codes plus généraux, alors que le codage urbain était plus spécifique. La centralisation des services dAVC et la mise en place dune unité dAVC pour patients hospitalisés, 13 ainsi que la formation dun technologue des dossiers de santé au Foothills Medical Center, peuvent être deux facteurs uniques contribuant aux résultats de notre étude.

Nos résultats concordent avec ceux de Goldstein8, qui a montré quune minorité substantielle de patients (15% à 20%) codés comme ayant subi un AVC nen a jamais eu. Nous avons utilisé des codes de modification (quatrième et cinquième chiffres dans le système CIM-9) pour exclure les patients admis pour une endartériectomie carotidienne mais qui navaient pas eu dAVC index lors de cette admission. Dans le système de codage AIS de la CIM-9, plusieurs codes sont décrits comme une occlusion artérielle aiguë sans infarctus (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 et 434,90). Dans notre étude, les 95 cas dendartériectomie carotidienne élective ont été codés comme une occlusion artérielle aiguë sans infarctus. Comme suggéré par Goldstein, ces codes ont une précision particulièrement faible pour le diagnostic dun véritable accident vasculaire cérébral. Ce problème ne se produit pas avec la CIM-10.

Lidentification des facteurs de risque dAVC est plus variable. La fibrillation auriculaire, la maladie coronarienne / cardiopathie ischémique, le diabète sucré et lhypertension sont identifiés avec un degré élevé de confiance, tandis que les antécédents de maladie cérébrovasculaire, dhyperlipidémie, dinsuffisance rénale et de tabagisme sont identifiés à un moindre degré. Le mauvais codage de ces quatre derniers facteurs de risque peut être attribuable à une mauvaise cartographie par les médecins et le personnel infirmier, à un manque dimportance perçue par les codeurs des technologistes de la santé ou à un manque de temps pour «tout coder». Léducation et la compréhension peuvent contribuer à améliorer cette situation. Lémergence du dossier de santé électronique peut permettre un codage automatisé et amélioré de ces facteurs de risque dans les bases de données administratives. Le système CIM-10 lui-même pourrait bénéficier de linclusion de codes de diagnostic plus spécifiques pour ces comorbidités pour améliorer leur véritable diagnostic. Cependant, la capacité didentifier de manière fiable les facteurs de risque dAVC chez les patients victimes dAVC à laide de données administratives est un ajout important à lutilisation de ces données dans la recherche sur les services de santé.

Notre étude présente des limites notables. Nous nont pas été en mesure de masquer le réviseur de dossiers au codage du technologiste des dossiers de santé ou au système de codage utilisé en raison de limites pratiques. De plus, notre système comprend un dialogue actif entre le codeur des dossiers de santé et la Calgary Stroke Team, ce qui signifie que nos résultats peuvent ne pas être aussi généralisable à d’autres juridictions. Notre base d’échantillonnage se limitait aux patients ayant subi un AVC dans le position de diagnostic. Bien que cela améliore la spécificité du diagnostic, cela peut limiter la sensibilité, ce qui implique que nous navons peut-être pas inclus de patients ayant subi un AVC dans dautres positions de diagnostic.

Dans lensemble, nos données fournissent des preuves que le codage de lAVC avec la CIM-10 est similaire à la CIM-9. La plus grande clarté des définitions dans le système CIM-10 peut fournir un avantage qualitatif.

Notes de bas de page