Bien que rare, une lésion du pied anserinus peut provoquer une douleur débilitante au genou médial. Dans le premier article en deux parties, Andrew Hamilton explique la structure du complexe du pes anserinus, les facteurs de risque de blessure et comment les cliniciens peuvent diagnostiquer différemment une blessure au pes anserinus.
XVIII Jeux Panaméricains – Lima 2019 – Roller Speed Skating REUTERS / Susana Vera
Les blessures au genou sont fréquentes en athlètes en raison des charges transmises par larticulation du genou pendant le sport. Lorsque la douleur au genou médial se présente, il existe plusieurs causes possibles, y compris une lésion du ligament médial, du cartilage / ménisque médial ou une fracture de stress tibiale médiale. Cependant, chez les athlètes avec une utilisation vigoureuse et répétitive des ischio-jambiers, il existe une autre possibilité: une blessure au pes anserinus. Parce que ces blessures sont relativement rares, le diagnostic manqué est courant et peut entraîner une chirurgie inutile du genou.
Quest-ce que le pes anserinus?
Le pes anserinus (PA) – également connu sous le nom de pes anserine ou «pied doie» – fait référence à une insertion conjointe des muscles sartorius, gracilis et semi-tendineux le long de la face médiale proximale du tibia (voir figure 1). Chacun de ces trois muscles est innervé par un nerf différent: respectivement les nerfs fémoral, obturateur et tibial. Visuellement, ces tendons conjoints forment une structure rappelant le pied palmé d’une oie et ont été nommés à partir des racines latines, pes pour pied et anserinus pour oie. Sous les tendons conjoints se trouve la bourse pesansérine, un sac qui assure un mouvement fluide des tendons ischio-jambiers conjoints sur le ligament collatéral médial. Le pes anserinus facilite la stabilité du genou en aidant le ligament médical à résister aux forces de valgus.
Figure 1: Structure du pes anserinus
Représentation de laspect médial du genou gauche.
Bien que pas particulièrement pertinent dans un contexte clinique, il vaut la peine de comprendre que la structure de lAP diffère selon les individus. Par exemple, une étude récente a examiné la structure de lAP dans 102 membres cadavériques (1). Les chercheurs ont découvert que dans tous les cas, lAP se composait des tendons sartorius, gracilis et semi-tendineux. Cependant, six types distincts dAP ont été distingués en fonction de la présence de bandes accessoires. De plus, trois types dinsertion ont été notés (courte, en forme de bande et en éventail).
Pathologie de lAP et facteurs de risque
La douleur résultant dune pathologie de lAP peut survenir en tant que à la suite de 1) ténosynovite du tendon PA, 2) inflammation de la bourse PA, ou 3) dune combinaison de ce qui précède. Cliniquement, il est difficile de distinguer ces deux pathologies. Heureusement, le traitement est le même pour les deux conditions. Cela dit, les preuves suggèrent quune bursite à AP survient plus fréquemment et répond plus rapidement au traitement quune ténosynovite (2).
Les facteurs sous-jacents augmentant le risque de blessure à lAP sont souvent multifactoriels, mais impliquent généralement des ischio-jambiers élevés chargement combiné à une biomécanique sous-optimale. Les mouvements qui peuvent précipiter une blessure à lAP sont ceux qui impliquent le valgus (par exemple en raison dune pronation excessive dans la démarche de course) ou des contraintes de rotation au genou (3). Étant donné que les schémas de marche imposent le plus le genou médial, il nest pas surprenant que la tendinite et la bursite à lAP affectent plus les coureurs de fond que les autres athlètes (4). Des chercheurs mexicains ont évalué 22 patients atteints de bursite à lAP et ont trouvé quune déformation du genou en valgus, seule ou associée à une instabilité collatérale médiale, était un facteur de risque de blessure à lAP (5).
Certains chercheurs ont proposé que la pathologie des tendons de lAP est beaucoup plus probable chez les personnes plus âgées et souffrant de comorbidités arthrosiques. Une étude turque a réalisé une évaluation échographique du tendon et de la bourse de lAP chez des patients souffrant darthrose du genou (6). Ils ont constaté que lépaisseur moyenne de lAP dans les genoux atteints darthrose était significativement supérieure à celle des témoins et que des épaisseurs dAP plus élevées étaient associées à des scores darthrose plus élevés sur une échelle visuelle analogique (EVA). Cependant, les chercheurs de létude mexicaine nont pas trouvé une telle association (5). En effet, ils ont conclu quil ny avait aucune association entre les lésions de lAP et les facteurs prédisposants précédemment signalés tels que le diabète, larthrose du genou et lobésité. À première vue, ces résultats semblent contradictoires. Cependant, une interprétation est que chez les patients plus âgés atteints darthrose préexistante, une certaine pathologie affectant lAP est à prévoir – mais est distincte dune blessure à lAP causée par une surcharge répétitive impliquant les muscles ischio-jambiers.
Présentation et diagnostic de lAP
Les patients atteints de bursite pesansérine présentent généralement une sensibilité et un gonflement le long du tibia médial proximal. Cependant, les symptômes peuvent également inclure une vague douleur au genou médial, qui peut imiter une lésion méniscale médiale ou ligamentaire collatérale tibiale (7). En effet, certaines recherches suggèrent quune proportion significative de patients peut ne pas présenter de gonflement du tibia proximal, mais au contraire présenter une douleur articulaire postéro-médiale ou une douleur au niveau de la ligne articulaire médiale, soulevant un (faux) soupçon de déchirure méniscale médiale (8). Les autres caractéristiques de la douleur et les symptômes fonctionnels comprennent:
- Douleur ressentie à environ 2 à 3 pouces sous la face médiale de larticulation antérieure du genou (qui peut également sétendre à lavant du genou et au bas de la jambe ).
- Apparition graduelle de la douleur sur une période prolongée.
- Exacerbation de la douleur en montant ou en descendant des escaliers, en marchant sur des pentes raides ou en sasseyant / se levant dune chaise.
- Un manque de douleur lors de la marche sur des surfaces planes.
- Douleur ressentie lors de la contraction des ischio-jambiers contre la résistance.
- Douleur lors de létirement des muscles ischio-jambiers.
- Dans les cas plus sévères, douleur la nuit, réveil du patient lorsquil plie les genoux entraînant des troubles du sommeil.
La procédure dexamen en cas de suspicion de lésion à lAP
A un diagnostic réussi dAP nécessite un examen physique approfondi du patient, ainsi quun historique détaillé des symptômes et des caractéristiques de la présentation de la douleur (voir ci-dessus). En particulier, le site exact de la douleur doit être identifié à la fois par palpation superficielle et profonde. Le (s) mouvement (s) douloureux doit (doivent) être effectué (s) lors dun examen physique afin détayer le diagnostic (9).
En raison de la proximité de lAP avec la surface de la peau, limagerie par ultrasons est une méthode efficace pour détection de la morphologie du pied anserinus et de ses structures périphériques; et en tant que tel, un outil utile pour aider à diagnostiquer la bursite, les kystes et les tendinites à lAP (10). Cependant, la référence en matière dimagerie PA est limagerie par résonance magnétique (IRM). En particulier, lIRM est plus sensible à lapparition de liquide sous le tendon de la pesansérine près de la ligne articulaire que léchographie (7). Indépendamment de la modalité d’imagerie, cependant, les antécédents du patient, son examen et ses caractéristiques de présentation de la douleur restent la pierre angulaire du diagnostic. Les études dimagerie sont peut-être plus critiques pour lexclusion dautres pathologies pouvant présenter des symptômes similaires. Ceux-ci incluent (11):
- Fracture de stress tibiale
- Arthrose
- Kystes poplités
- Bursal Infection
- Tumeur maligne (rare)
Blessures inhabituelles à lAP: claquement, rupture et éperons osseux
Comme mentionné précédemment, une blessure à lAP chez les athlètes implique généralement une bursite ou une ténosynovite . Cependant, dautres pathologies (plus rares) de lAP sont possibles. Chez les enfants, un type de syndrome dAP peut survenir à la suite dexostoses tibiales proximales (12). Ceux-ci peuvent prendre la forme dun ostéochondrome, produisant une bosse douloureuse, ou dun éperon osseux en forme dépine de rose, ce qui conduit à une sensation de claquement / verrouillage des tendons de lAP. Dans le premier cas, la suppression résout le problème. Dans ce dernier cas, les symptômes peuvent disparaître sans chirurgie, bien que certains cas nécessitent une excision.
Une autre pathologie (très rare) est une rupture de la bourse dAP. Les ruptures sont plus susceptibles de survenir chez les patients plus âgés présentant des conditions médicales / métaboliques sous-jacentes telles que le diabète, lobésité et larthrose. Si la bourse dansérine retient le liquide synovial en raison dune inflammation chronique due à larthrose du genou, le stress mécanique lié à la marche ou à dautres activités de chargement peut provoquer une rupture. La preuve dune rupture comprend un gonflement soudain et isolé des muscles du mollet associés (13). Chez les patients à risque, la réduction de poids et le renforcement du quadriceps sont recommandés comme stratégies préventives.
Une autre pathologie rare de lAP est le «syndrome de lAP claquant», qui provoque un claquement médial du genou. Cette sensation de claquement résulte dune translation des tendons PA (généralement gracilis ou semi-tendineux) à travers la face postéro-médiale du condyle fémoral médial et du tibia pendant le mouvement du genou (14,15). Contrairement aux autres affections rares ci-dessus, le syndrome de PA claquant a été rapporté chez les athlètes à la suite dune surutilisation et dun traumatisme. Léchographie est souvent le test dimagerie diagnostique de choix en cas de claquement mécanique. Cependant, alors que limagerie statique fait partie dun diagnostic, limagerie dynamique (cest-à-dire pendant le mouvement de claquement) est également essentielle pour confirmer un diagnostic (16).
Dans la deuxième partie de cet article en deux parties, Andy Hamilton examinera les options de traitement et les protocoles de réadaptation les plus efficaces pour les athlètes souffrant de blessures à lAP.