Vakuutuksenantajan päätöksen muutoksenhaku voi olla ylivoimainen ja hämmentävä. Alla olemme antaneet hyödyllisiä neuvoja ja esimerkkejä valituskirjeistä, joita käytetään, kun pyydät vakuutusyhtiötä harkitsemaan uudelleen vakuutuksen epäämistä.
Ei lääketieteellisesti välttämätöntä
Sinun on todistettava lääkäri mielestä suositeltu hoito on lääketieteellisesti välttämätöntä. Pyydä lääkäriäsi – ja ehkä muita lääketieteen asiantuntijoita – toimittamaan kirjalliset asiakirjat, jotka selittävät syyn.
Esimerkki lääketieteellisesti välttämättömästä vetoomuskirjeestä (Word, 30 kt)
Kokeellinen
Kokeellinen hoito voidaan kattaa, jos sinä tai lääkärisi pystyt osoittamaan, että se täyttää yhden tai useamman seuraavista ehdoista:
- Lääketieteellisesti välttämätön ja lääkäriyhteisön pitämä vakiohoitona.
- Ainoa toimiva hoito (näytä mitä olet jo kokeillut).
- Halvempi kuin tavallinen hoito.
- Menettely, joka kuuluu suunnitelmallesi menneisyydessä potilaille, joilla on sama sairaus. Palveluntarjoajasi saattaa tietää tämän.
Esimerkki kokeellisesta käsittelyvalituskirjeestä (Word, 34 kt)
Verkosta poissa
Yritä näytä, että suunnitelmallasi ei ole pääsyä palveluntarjoajaan, jolla on tarvittava erikoisuus verkon sisällä, tai verkko-operaattorilla oli kohtuuttoman pitkä odotusaika.
Esimerkki verkon ulkopuolisesta palveluntarjoajasta valituskirje (Word, 31 kt)
Terveydenhuollon asetus (esim. kotihoito vs. sairaalahoito)
Kotihoito sairaalahoidon sijasta voidaan kattaa, jos osoitat, että kotihoito olisi halvempaa ja vastaa potilaan lääketieteellisiin tarpeisiin. Osoita, että palveluntarjoajasi suosittelee, että paras hoito on kotihoito sairaalahoidon sijaan. Anna kotihoidon hoitosuunnitelma, jonka palveluntarjoajasi on hyväksynyt.
Suunnitelman tyypistä riippuen se voi auttaa mainitsemaan valtion sääntöjä (leg.wa.gov).
Esimerkki kotona käytettävästä terveydenhuollon valituskirjeestä (Word, 31 kt)
Käytäntö peruutettu maksun puuttuessa
Selitä, miksi maksua ei suoritettu, kuten palkkavirhe tai uusi pankkitili on luotu ja unohdit ilmoittaa tilin muutoksen vakuuttaja. Selitä, että olet ollut asiakas pitkään ja olet aina suorittanut maksut ajallaan. Pyydä vakuutusyhtiötä tekemään kertaluonteinen poikkeus ja palauttamaan vakuutuksesi.
Esimerkki palauttamatta jättämisestä johtuvasta valituskirjeestä (Word, 30 kt)
Riippumattoman tarkastuslaitoksen suorittama ulkoinen tarkastus (IRO)
Ulkoinen tarkistus on yksi muutamista valitusprosessin vaiheista, jolloin riippumaton kolmas osapuoli tarkistaa valituksesi selvittääkseen, pitäisikö vakuutuksenantajan kattaa korvauksesi. Sitä pyydetään, kun olet käyttänyt vakuutusyhtiön sisäisen tarkastusprosessin loppuun ilman menestystä. Voit tarkistaa muut IRO-päätökset sairausvakuutuksia koskevista valituksista käyttämällä hakukelpoista tietokantaamme.
Esimerkki toisen tason (ulkoisen) tarkistusvalituskirjeen pyytämisestä (Word, 25 kt)