Keskustelu
Painonpudotuksen, väsymyksen, vilunväristysten ja hengenahdistuksen historia edellyttää laajaa eroa. siihen on lähestyttävä järjestelmällisesti. Mahdollisia etiologioita ovat infektiot, autoimmuunisairaudet, hematologiset / onkologiset prosessit sekä psykiatriset ja sosiaaliset / ravitsemukselliset huolenaiheet. Tarkka historia vaaditaan aina, eikä tässä tapauksessa sitä alun perin saatu, koska teini-ikäisen annettiin vastata suurimpaan osaan kysymyksistä ja monissa tapauksissa vastata äidin puolesta, jopa tulkin ollessa läsnä. Ainoastaan äidille kohdennetut erityiskysymykset paljastivat myöhemmin sen, mitä pitäisi nyt pitää ilmeisenä vihjeinä. Teini-ikäisellä, jolla on pitkä painonpudotuksen historia ja joka on muuttanut maailman tuberkuloosin endeemiseltä alueelta ja altistunut tuberkuloosille ja joka on nyt vakava anemia. Epäilystä piilevän tuberkuloosin aktivoitumisesta ei selvästikään ollut kyseisen avohoidon aikana.
Esittelemme edustavan tuberkuloositapauksen 17-vuotiaalla naisella, jonka alkuperäinen esitys oli varsin huolestunut annetusta hematologisesta prosessista. hänen laihtuminen, anemia ja perustuslailliset oireet sekä mahdollinen onkologista alkuperää oleva vatsan massa antoivat hänelle kasvavan varhaisen kylläisyyden. Hänen normaalit verihiutaleiden ja valkosolujen määrät tekivät kuitenkin leukemian tai lymfooman diagnoosin epätodennäköiseksi. Vaikka potilas hyväksyi alentuneen ruokahalun, ei ollut näyttöä avoimesta ravitsemuksellisesta puutteesta tai syömishäiriöstä. Alustava psykologinen arviointi oli myös rauhoittavaa. On tärkeää ottaa huomioon kilpirauhasen liikatoiminta kliinisen esityksen perusteella; potilaalla oli kuitenkin vain hieman kohonnut kilpirauhasta stimuloiva hormoni ja normaali vapaa T4. Tärkeää on, että potilaalla oli myös samanaikainen raudan puutteen anemian diagnoosi, kuten rautatutkimukset osoittavat.
Valtiosäännön oireiden, kuten kuumeen, pitäisi aina laukaista tarttuvien etiologioiden hoito. Maahanmuutto endeemiseltä alueelta yhdistettynä äitinsä ja tädinsä altistumiseen, jota oli aiemmin hoidettu tuberkuloosista, osoitti taustalla olevaa tartuntaprosessia. Anemiaan ilman raudan puutetta on liittynyt nelinkertainen lisääntynyt tuberkuloosin uusiutumisen riski. Raudanpuutteeseen ja anemiaan, yhdessä tai ilman esittelyä tuberkuloosipotilaille, liittyy 2-3-kertainen kuolemanriskin kasvu.1 Potilaalla oli epäselvä PPD-testaus. Siksi TB-seulontatestit, mukaan lukien rintakehäkuvaus ja joko PPD- tai interferoni-y-vapautumismääritykset (IGRA), tulisi suorittaa mahdollisten tartuntasyiden varhaisen arvioinnin aikana. Vaikka rintakehän röntgen- tai PPD-löydökset saattavat olla epäspesifisiä, se voi – kuten tässä tapauksessa – saada aikaan serologista ja radiografista jatkokäsittelyä.
Yhdysvaltojen lisääntyneen maahanmuuttajaväestön myötä tuberkuloosi on toiseksi yleisin tarttuva kuolevaisuuden syy kaikkialla maailmassa – tulisi sisällyttää eroon potilaalle, jolla on yleistyneitä oireita, painonlasku ja anemia. Ilmassa olevien pisaroiden kautta sairastunut keuhkotuberkuloosissa esiintyy klassisesti kuumetta, pitkä historia yskää, hemoptyysiä ja useita perustuslaillisia oireita, kuten laihtuminen, hikoilu ja huonovointisuus. Tyypillisiä riskitekijöitä ovat äskettäinen kontakti tartunnan saaneen henkilön kanssa, immuunipuutteinen tila, kodittomuus ja vankeus. Laboratorioanalyysi voi sisältää PPD: n, jota nyt kutsutaan yleensä tuberkuliininahkotestiksi (TST), sekä IGRA, kuten QuantiFERON-TB Gold tai T-SPOT TB -testi. On myös tärkeää ottaa huomioon aikaisempi BCG-rokotusten historia maahanmuuttajaväestöissä, koska tämä voi johtaa positiiviseen PPD-testaukseen ilman todisteita samanaikaisesta infektiosta. Aikaisemmat BCG-rokotukset eivät vaikuta IGRA: hin.2,3 Monien tartuntatautiasiantuntijoiden nykyinen suositus on, että kaikki henkilöt, joilla on positiivinen PPD, aikaisemmasta BCG-rokotteesta riippumatta, testataan edelleen IGRA: n kanssa sen varmistamiseksi, ettei latenttia, ellei aktiivista Molemmat Yhdysvalloissa saatavilla olevat IGRA-testit, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) ja T-SPOT TB Test (T-Spot), ovat suunnilleen samanlaisia läpimenoajassa, kustannuksissa ja tarkkuudessa . T-Spot-määritys voi kuitenkin olla hieman tarkempi kuin QFT-GIT, kun verrataan molempia määrityksiä tuberkuliinin ihotesteihin. 3
Keuhkoputken tuberkuloosi (EPTB) muodostaa 15-20% kaikista tuberkuloositapauksista immunokompetentit potilaat joillakin alueilla, mutta yli 50% tapauksista HIV-positiivisilla henkilöillä.5 Immunokompetenttien potilaiden tarkka esiintymistiheys vaihtelee eri paikoissa tehtyjen tutkimusten välillä, mutta on ehdotettu, että kaiken kaikkiaan noin 10% HIV: stä – negatiivisilla potilailla on EPTB. Sitä vastoin HIV-positiivisilla potilailla 33 prosentilla esiintyy pelkästään EPTB ja 33 prosentilla sekä keuhko- että ekstrapulmonaarinen sairaus, vaikka monilla on negatiivinen alku rintakehän röntgenkuva.Siksi on tärkeää, että kaikkien lapsipotilaiden, joiden testi on IGRA: n positiivinen, HIV-tila määritetään.6 Potilaamme testasi HIV-negatiivisia.