G & H Mitkä ovat nielemisvaikeuksien yleiset syyt?
CJ dysfagia tai nielemisvaikeudet voidaan tyypillisesti luokitella joko nielun tai ruokatorven dysfagiaan, ja sillä on sekä hyvänlaatuisia että pahanlaatuisia lähteitä. Suun ja nielun dysfagia voi johtua neurologisista häiriöistä, kuten Parkinsonin taudista tai multippeliskleroosista, tai äkillisistä neurologisista vaurioista, kuten aivohalvauksesta. Suun ja nielun sisäiset ongelmat, mukaan lukien haavaumat, trauma tai syljeneritys, voivat myös johtaa suun ja nielun dysfagiaan.
Nielun ruokatorven syyt voidaan edelleen luokitella liikkuvuuteen (ts. Achalasia), sisäisiin tai ulkoisiin lähteisiin. . Sisäisiä syitä ovat ruokatorven syöpä; eosinofiilinen, lymfosyyttinen tai refluksin aiheuttama ruokatorvitulehdus; ruokatorven kasvaimet, ahtaumat, renkaat tai verkot, jotka ovat toissijaisia sädehoidon tai gastroesofageaalisen refluksitaudin vuoksi; lipoma; ja kirurgiset muutokset. Ruokatorven dysfagian ulkoisia syitä ovat ruokatorven puristus (esim. Verisuonten puristuminen, joka johtaa suurentuneeseen aortan tai vasemman eteisen eteiseen), kohdunkaulan osteofyytit, lymfadenopatia tai ruokatorven massat, skleroderma, Sjogrenin oireyhtymä ja diffuusi kouristukset.
G & H Mikä on Schatzki-rengas ja kuinka yleinen se on?
CJ Schatzki-rengas on ruokatorven alemman kapenema, jonka aiheuttaa limakalvorengas. kudos, joka voi johtaa dysfagiaan. Ruokatorvessa on 2 tyyppistä rengasta, A-renkaat ja B-renkaat. Sormuksia nähdään yleensä lapsilla, ja ne ovat luonteeltaan enimmäkseen lihaksikkaita, kun taas B-renkaat ovat yleisempiä aikuisilla ja ovat limakalvoja; Schatzki-renkaat sopivat viimeksi mainittuun luokkaan.
Ei ole selvää, kuinka yleiset nämä renkaat ovat, koska potilaille annetaan usein diagnoosi Schatzki-renkaasta ilman selkeää tunnistusta (heillä voi olla toinen syy dysfagiaan, joka ei ole tai ne ovat laajentuneet oletetuille Schatzki-renkaille mahdolliseksi dysfagian syyksi ilman, että niitä todellisuudessa diagnosoidaan. Tämä altistaa potilaat laajentumiseen liittyville riskeille, kuten perforaatiolle. On tärkeää tietää, että Schatzki-renkaat ovat olemassa vain, kun hiatal tyrä on läsnä, ja usein renkaat sijaitsevat hiatal tyrän pussissa. Schatzki-renkaita löytyy noin 6-15% bariumtutkimuksista. Näiden tilastojen perusteella Schatzki-renkaat eivät ole kovin yleisiä, mutta ne esiintyvät riittävän usein, jotta potilailla tehdään ruokatorven esophagogastroduodenoscopies. kun ne löytyvät?
CJ Kliinisesti potilailla esiintyy yleensä vähitellen kiinteiden elintarvikkeiden ajoittainen dysfagia. Endoskooppisesti potilailla on limakalvorenkaan kaltainen rakenne ruokatorven alaosassa squamocolumnar-liitoksen yläpuolella. Schatzki-renkaat löytyvät yleensä hiatal-tyrän pussista, ja niitä voi olla vaikea tunnistaa, elleivät ne ole erittäin kapeita (verrattuna muihin renkaisiin). Potilailla alkaa tyypillisesti oireita, kun renkaan läpimitta on alle 12,5 mm.
G & H Pitäisikö dysfagiaa sairastaville potilaille tehdä ensin bariumtutkimus tai heitä palvelee paremmin lähettämällä ne suoraan endoskopiaan?
CJ-kliinikot suosivat dysfagiapotilaiden lähettämistä suoraan endoskopiaan. Barium-tutkimukset olivat aiemmin yleinen menetelmä Schatzki-renkaiden diagnosoimiseksi, mutta ne eivät tarjoa mitään hoitomenetelmää. Tietokonetomografian ja magneettikuvantamisen tulon myötä ja näiden tutkimusten herkkyys ja spesifisyys verrattuna tyypillisiin röntgenkuviin on suositeltava menetelmä endoskopia.
G & H Mikä rooli Valsalva-liikkeellä on Schatzki-renkaiden korostamisessa?
CJ Valsalva-liikkeitä käytetään radiologian alalla Schatzki-renkaiden tunnistamiseksi auttaen hiatal tyrää; potilaat makaavat altis ja nielevät vaahtokarkin tuodakseen renkaan esiin. Valsalva-liikkeen käyttö on riippuvainen keskuksesta ja todennäköisesti radiologien suorittama korkea-asteen hoitokeskuksissa. Kun bariumtutkimus tilataan, tietyt keskukset saattavat kuitenkin vaatia erityistä indikaatiota (ts. Lääkäri yrittää sulkea pois Schatzki-renkaan), jotta toimenpide voidaan suorittaa. Kaiken kaikkiaan Valsalva-toimenpide on auttanut nostamaan Schatzki-renkaan havaitsemisnopeutta 7 prosentista 100 prosenttiin radiologian alalla. Valitettavasti endoskooppinen kenttä ei ole edistynyt Schatzki-renkaiden havaitsemisnopeuden parantamisessa, minkä vuoksi kollegani ja minä teimme tutkimuksen Bolster-tekniikkaa käyttäen.
G & H Mikä on Bolster-tekniikka?
CJ Bolster-tekniikka on toimenpide, jossa endoskopisti käyttää syvää ja tasaista vatsapainetta potilaan vatsan epigastrisella alueella välittömästi kylkiluiden alapuolella. tai hänen nyrkkinsä. Tänä aikana endoskooppi tulisi sijoittaa hiatal tyräpussiin.Muutaman sekunnin paineen jälkeen hiatal tyräpussi sisällä oleva Schatzki-rengas paljastetaan ja tunnistetaan. Siten Bolster-tekniikka helpottaa piilorenkaan tunnistamista tyräpussiin, jota ei muuten voida visualisoida ilman sisäistä vatsapainetta (kuva 1).
Gastrosofageaalisen liitoksen endoskooppiset näkymät ennen puristusta (A) ja vatsan puristuksen jälkeen, paljastaen Schatzki-renkaan (B).
G & H Opetetaanko Bolster-tekniikkaa yhdessä?
CJ Bolster-tekniikkaa opetettiin stipendiaatin aikana, ja kollegani ja minä yritämme paljastaa sen helpoksi, vähäriskiseksi tekniikaksi, jota voidaan käyttää endoskooppisen toimenpiteen aikana. Toivomme, että tekniikkaa opetetaan yhdessä, koska se voi auttaa dysfagiapotilaiden asianmukaisessa hoidossa.
G & H Mitä hyötyä ja Bolster-tekniikan rajoitukset verrattuna radiologisiin ja endoskooppisiin tekniikoihin? Radiologiaa rajoittaa kuitenkin kyvyttömyys saavuttaa patologiaa, hoidon puute ja säteilyaltistuksen riski. Pelkästään endoskopialla on melko heikot havainto- ja herkkyysasteet Schatzki-renkaille, mutta yhdessä Bolster-tekniikan kanssa se pystyy käsittelemään renkaita altistamatta säteilylle. Bolster-tekniikka voi lisätä endoskooppien Schatzki-renkaiden havaitsemisnopeutta samalla tavalla kuin Valsalva-toimenpide paransi radiologian havaitsemista, samalla kun potilaat voivat ohittaa radiografisen tutkimuksen kokonaan. tutkimukset osoittavat normaalin bariumpääskyn (A) verrattuna potilaaseen, jolla on Schatzki-rengas (B).
G & H Kun Schatzki-renkaat on löydetty, miten niitä hoidetaan tai hoidetaan?
CJ Schatzki-renkaiden käsittelyyn on kaksi tekniikkaa. Ensimmäinen on dilataatio joko ilmapallo- tai Savary-dilataattoreiden kautta (Cook Medical); tätä tekniikkaa on käytetty vuosikymmenien ajan. Toinen tekniikka on renkaan ablaatio, jossa endoskopisti käyttää pihtejä ja poistaa renkaan pienet osat 360 asteen tavalla koko renkaan poistamiseksi. Gonzalez ja hänen kollegansa kuvasivat tämän menetelmän ensimmäisen kerran vuonna 2014.
G & H Voisitteko kuvata tutkimuksenne suunnittelun ja tärkeimmät havainnot?
CJ Kollegojeni ja minä teimme retrospektiivisen analyysin 30 potilaasta yhdessä korkea-asteen hoitokeskuksessa yhden endoskopistin johdolla. Jokaisella potilaalla oli ennalta diagnosoitu Schatzki-rengas joko endoskopian tai radiografisen kuvantamisen avulla (esim. Ruoansulatuskanavan sarjat tai bariumin nielemistutkimukset). Kaikille 30 potilaalle tehtiin endoskopia, ja 26: lla oli tunnistettavissa olevat Schatzki-renkaat ilman Bolster-tekniikan tarvetta. Neljä potilasta, joilta endoskopia ei yksinään pystynyt tunnistamaan Schatzkin rengasta, sai Bolster-tekniikan. Näillä 4 potilaalla kollegani ja minä pystyimme tunnistamaan Schatzkin renkaat. Siten noin 13% 30 potilaasta tarvitsi Bolster-tekniikan diagnoosiin. Hoidon osalta havaitsimme, että potilailla oli lisääntynyt dysfagian oireiden hallinta, kun Schatzki-rengas tunnistettiin ja poistettiin.
G & H Mitkä olivat tutkimuksesi?
CJ Tutkimuksemme oli pieni, takautuva, yhden keskuksen tutkimus. Yksi mielenkiintoisista näkökohdista oli kuitenkin se, että Schatzki-renkaan havaitsemisen herkkyys oli paljon suurempi, jopa ilman Bolster-tekniikkaa, verrattuna muihin tutkimuksiin (87% vs. 58%). On epäselvää, johtuuko tämä tulos kirjoihin kirjattujen potilaiden taajuuksista ja siitä, että heillä oli aiemmin ollut Schatzki-rengas. Siksi suosittelemme suurempaa, monikeskustutkimusta, jossa arvioidaan kyky havaita Schatzki-renkaat Bolster-tekniikalla tai ilman.
G & H Mitä muuta tulevaa tutkimusta tarvitaan tällä alalla?
CJ Olisi mielenkiintoista tutkia näiden potilaiden pitkän aikavälin tuloksia, koska aikaisemmin endoskooppitutkijat ovat ennaltaehkäisevästi laajentaneet potilaita ilman selkeää Schatzki-renkaan diagnoosia. Nämä potilaat palaavat usein ja ovat ajan myötä laajentuneet sarjaan. Esitetään kysymys siitä, käsittelevätkö endoskopistit väärää diagnoosia. Onko näillä potilailla todellakin sisäinen ruokatorven ongelma, vai johtuuko heidän nielemisvaikeutensa motiliteettiongelmasta? Lisäksi Schatzki-renkaiden havaitsemisnopeuden lisääminen voi auttaa näiden potilaiden asianmukaista hoitoa ja voi johtaa parempaan oireenmukaiseen helpotukseen.Olisi hyödyllistä seurata näitä potilaita pidemmän ajan kuluessa ja verrata niitä kliinisesti potilaisiin, joilla ei ole tunnistettavia Schatzki-renkaita.