Vaikka harvinainen, pes anserinus -vamma voi aiheuttaa heikentävää mediaalista polvikipua. Andrew Hamilton kertoo kaksiosaisen artikkelin ensimmäisessä osassa pes anserinus -kompleksin rakenteen, loukkaantumisen riskitekijät ja sen, kuinka lääkärit voivat diagnosoida eri tavoin pes anserinus -vammoja.
XVIII Pan American Games – Lima 2019 – Rullaluistelu REUTERS / Susana Vera
Polvivammat ovat yleisiä urheilijat polvinivelen kautta urheilun aikana välittyvistä kuormista Kun mediaalinen polvikipu ilmenee, on useita mahdollisia syitä, mukaan lukien mediaalisen nivelsiteen vamma, mediaalinen rusto / meniski tai sääriluun mediaalinen stressi murtuma. Urheilijoilla, joilla on voimakas ja toistuva hamstring-käyttö, on kuitenkin toinen mahdollisuus – pes anserinus -vamma. Koska nämä vammat ovat suhteellisen harvinaisia, menetetty diagnoosi on yleinen ja voi johtaa tarpeettomaan polvileikkaukseen.
Mikä on pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – joka tunnetaan myös nimellä pes anseriini tai hanhen jalka – viittaa sartorius-, gracilis- ja semitendinosus-lihasten yhdistettyyn lisäykseen sääriluun proksimaalista mediaalista puolta pitkin (katso kuva 1). Kutakin näistä kolmesta lihaksesta innervoi eri hermo: reisiluun, obturatorin ja sääriluun hermot. Visuaalisesti nämä yhdistetyt jänteet muodostavat rakenteen, joka muistuttaa hanhen verkkopohjaa ja nimettiin latinankielisistä juurista, jalka pes ja hanhi anserinus. Yhdistettyjen jänteiden alla on pes anserine bursa, pussi, joka tarjoaa yhdistettyjen hamstring-jänteiden sujuvan liikkumisen mediaalisen vakuuden nivelsiteen yli. Pes anserinus auttaa polvien vakautta auttamalla lääketieteellisiä nivelsiteitä vastustamaan valgusvoimia.
Kuva 1: Pes anserinuksen rakenne
Vasemman polven mediaalisen näkökulman esitys.
Vaikka se ei olekaan erityisen merkityksellinen kliinisessä yhteydessä, on syytä arvostaa, että PA: n rakenne vaihtelee yksilöiden välillä. Esimerkiksi äskettäin tehdyssä tutkimuksessa tutkittiin PA-rakennetta 102 ruumiissa (1). Tutkijat havaitsivat, että kaikissa tapauksissa PA koostui sartorius-, gracilis- ja semitendinosus-jänteistä. Kuitenkin kuusi erillistä PA-tyyppiä erotettiin lisävarustekaistojen läsnäolon perusteella. Lisäksi havaittiin kolmen tyyppisiä lisäyksiä (lyhyt, nauhamainen ja tuulettimen muotoinen).
PA-patologia ja riskitekijät
PA-patologian seurauksena kipu voi ilmetä seurauksena 1) PA-jänteen tenosynoviitti, 2) PA-bursa-tulehdus tai 3) edellä mainittujen yhdistelmä. Kliinisesti on vaikea erottaa nämä kaksi patologiaa. Onneksi hoito on sama molemmissa olosuhteissa. Tämän jälkeen todisteet viittaavat siihen, että PA-bursiitti esiintyy useammin ja reagoi nopeammin hoitoon kuin tenosynoviitti (2).
PA-vamman riskiä lisäävät taustalla olevat tekijät ovat usein monitekijöitä, mutta tyypillisesti niihin liittyy korkea nivelreuma. kuormitus yhdistettynä epäoptimaaliseen biomekaniikkaan. Liikkeet, jotka voivat aiheuttaa PA-vamman, ovat liikkeitä, joihin liittyy valgus (esim. Juoksukäynnissä olevan liiallisen pronation seurauksena) tai polven pyörivät jännitykset (3). Koska kävelytavat verottavat merkittävimmin mediaalista polvea, ei ole yllättävää, että PA-jänteet ja bursiitit vaikuttavat pitkän matkan juoksijoihin enemmän kuin muut urheilijat (4). Meksikolaiset tutkijat arvioivat 22 potilasta, joilla oli PA-bursiitti, ja havaitsivat valgus-polven epämuodostuman yksinään tai yhdessä mediaalisen vakuuden epävakauden kanssa riskitekijänä PA-vammaan (5).
Jotkut tutkijat ovat ehdottaneet, että PA-jänteen patologia on paljon todennäköisempää vanhemmilla ja nivelrikkoihin liittyvillä samanaikaisilla sairauksilla. Turkkilaisessa tutkimuksessa suoritettiin PA-jänteen ja bursa-ultraäänitutkimus polven nivelrikkoa sairastavilla potilailla (6). He havaitsivat, että PA: n keskimääräinen paksuus polvissa, joilla oli nivelrikko, oli merkittävästi suurempi kuin verrokit ja että suuremmat PA-paksuudet liittyivät korkeampiin nivelrikon pisteisiin visuaalisen analogisen asteikolla (VAS). Meksikon tutkimuksen tutkijat eivät kuitenkaan löytäneet tällaista yhteyttä (5). He todellakin päättelivät, ettei PA-vamman ja aiemmin raportoitujen altistavien tekijöiden, kuten diabeteksen, polven nivelrikon ja liikalihavuuden, välillä ei ollut yhteyttä. Itse asiassa nämä havainnot näyttävät ristiriitaisilta. Yksi tulkinta on kuitenkin, että vanhemmilla potilailla, joilla on ennestään nivelrikko, on odotettavissa joitain PA: hon vaikuttavia patologioita – mutta se eroaa PA: n vaurioista, jotka aiheutuvat toistuvasta ylikuormituksesta, johon liittyy nivelside.
PA: n esittely ja diagnoosi
Pes anseriinibursitista kärsivillä potilailla on tyypillisesti arkuus ja turvotus proksimaalisen mediaalisen sääriluun varrella. Oireisiin voi kuitenkin sisältyä myös epämääräinen mediaalinen polvikipu, joka voi jäljitellä mediaalista meniskaalista tai sääriluun sivuvaikutusta (7). Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että merkittävällä osalla potilaista ei voi esiintyä sääriluun proksimaalista turvotusta, vaan sen sijaan joko posteromediaalinen nivelkipu tai mediaalinen nivelkipu, mikä herättää (väärän) epäilyn mediaalisesta meniskin repeämästä (8). Muita kipuominaisuuksia ja toiminnallisia oireita ovat:
- Kipu, joka on kokenut noin 2 – 3 tuumaa etupolven nivelten mediaalisen osan alapuolella (joka voi ulottua myös polven etuosaan ja säären alapuolelle ).
- Kivun asteittainen puhkeaminen pitkällä aikavälillä.
- Kivun voimistuminen nousevilla tai laskevilla portailla, jyrkillä kaltevuuksilla kävelemällä tai istumalla tai noustessa tuoleilta.
- Kivun puute kävellessä tasaisella pinnalla.
- Kipu, joka aiheutuu supistettaessa hamstristeja vastarintaa vastaan.
- Kipu venytettäessä hamstring-lihaksia.
- Vakavammissa tapauksissa kipu yöllä, potilaan herättäminen, kun hän taipuu polvet, mikä aiheuttaa unihäiriöitä.
Tutkimus epäiltyjen PA-vaurioiden varalta
A PA: n onnistunut diagnoosi edellyttää potilaan perusteellista fyysistä tutkimusta sekä yksityiskohtaista historiaa kivun esittämisen oireista ja ominaisuuksista (katso yllä). Erityisesti kivun tarkka sijainti tulisi tunnistaa sekä pinnallisella että syvällä taputuksella. Kivut tuottavat liikkeet on suoritettava fyysisen tutkimuksen aikana diagnoosin tukemiseksi (9).
Koska PA on lähellä ihon pintaa, ultraäänikuvaus on tehokas menetelmä detektoida pes anserinuksen morfologia ja sen perifeeriset rakenteet; ja sellaisenaan hyödyllinen työkalu PA-bursiitin, kystien, jännetulehduksen diagnosoimiseksi (10). PA-kuvantamisen kultastandardi on kuitenkin magneettikuvaus (MRI). Erityisesti magneettikuvaus on herkempi nesteen ulkonäölle pesanseriinijänteen alapuolella lähellä nivellinjaa kuin ultraäänitutkimus (7). Kuvantamistavasta riippumatta potilaan historia, tutkimus ja kivun esittelyominaisuudet ovat kuitenkin diagnoosin kulmakivi. Kuvantamistutkimukset ovat ehkä kriittisempiä muiden patologioiden poissulkemiselle, joilla voi olla samanlaisia oireita. Näitä ovat (11):
- Sääriluun stressimurtuma
- Nivelrikko
- Popliteaaliset kystat
- Bursal-infektio
- Pahanlaatuinen kasvain (harvinainen)
Epätavalliset PA-vammat: katkeaminen, repeämä ja luiset kannukset
Kuten aiemmin mainittiin, urheilijoiden PA-vamma liittyy tyypillisesti bursiittiin tai tenosynoviittiin . Muut (harvinaisemmat) PA-patologiat ovat kuitenkin mahdollisia. Lapsilla tietyn tyyppistä PA-oireyhtymää voi esiintyä sääriluun proksimaalisten eksostoosien seurauksena (12). Ne voivat olla osteokondroman muodossa, joka tuottaa tuskallisen kokkareen, tai ruusu-piikinmuotoisen luun kannuksen, joka johtaa PA-jänteiden napsahtavaan / lukittuvaan tunteeseen. Edellisessä poistaminen ratkaisee ongelman. Jälkimmäisessä oireet voivat hävitä ilman leikkausta, vaikka joissakin tapauksissa tarvitaan leikkausta.
Toinen (hyvin harvinainen) patologia on PA-bursa-repeämä. Repeämiä esiintyy todennäköisemmin vanhemmilla potilailla, joilla on taustalla olevia lääketieteellisiä / aineenvaihduntatiloja, kuten diabetes, liikalihavuus ja nivelrikko. Jos anseriinibursa pidättää nivelnesteen polven nivelrikon kroonisen tulehduksen takia, kävelystä tai muista kuormitustoiminnoista aiheutuva mekaaninen rasitus voi aiheuttaa repeämisen. Todiste repeämästä sisältää siihen liittyvien vasikanlihasten äkillisen ja eristetyn turvotuksen (13). Riskialttiilla potilailla painonpudotusta ja nelipään vahvistamista suositellaan ennaltaehkäisevinä strategioina. Tämä napsahtava tunne johtuu PA-jänteiden (tavallisesti gracilis tai semitendinosus) käännöksestä mediaalisen reisiluun kondyylin ja sääriluun posteromediaalisessa näkökulmassa polven liikkeen aikana (14, 15). Toisin kuin muut edellä mainitut harvinaiset olosuhteet, katkaisevaa PA-oireyhtymää on raportoitu urheilijoilla liikakäytön ja trauman seurauksena. Ultrasonografia on usein valitsema diagnostinen kuvantamistesti mekaanisen napsautuksen yhteydessä. Vaikka staattinen kuvantaminen on osa diagnoosia, dynaaminen kuvantaminen (ts. Napsahtavan liikkeen aikana) on myös välttämätöntä diagnoosin vahvistamiseksi (16).
Tämän kaksiosaisen artikkelin toisessa osassa Andy Hamilton tarkastelee PA-vammoista kärsivien urheilijoiden tehokkaimpia hoitovaihtoehtoja ja kuntoutusprotokollia.