Lisfranc-jalkavamma: Yleisesti unohdettu diagnoosi

Kliininen diagnoosi

Esitys

Lisfranc-nivelvaurion lisäksi voi olla vaikea diagnosoida murskausvaurio, jolla on huomattavaa turvotusta ja röntgenkuvauksia. Eturaajan subluksoituminen tai sivusuuntainen poikkeama on harvinaista.2 Turvotus keskijalan alueella ja kyvyttömyys kantaa painoa voivat olla ainoat löydökset, jotka viittaavat diagnoosiin. Lisfranc-nivelvaurio on epäiltävä, kun loukkaantumismekanismi on yhdenmukainen tämän traumaattisen vamman kanssa ja pehmytkudoksen turvotus tai jalkakipu jatkuu vähintään viisi päivää alkuperäisen vamman jälkeen. 2

Fyysinen tutkimus

Kun epäillään Lisfranc-nivelkompleksivammaa, jalkojen palpaation tulisi alkaa distaalisesti ja jatkua proksimaalisesti jokaisen tarsometatarsaalisen nivelen kohdalla. Tarsometatarsaalisten nivelten arkuus tukee jalkaterän nyrjähdyksen diagnosointia ja voi aiheuttaa segmentaalista epävakautta. syntyy sieppaamalla ja esijalka primaatiolla, kun takajaloa pidetään kiinteänä.4 Toinen diagnostinen vihje on potilaan kyvyttömyys kestää painoa seisten varpaissa.3

Dorsalis pediksen pulssin ja kapillaarien täyttämisen tulisi myös olla Dorsalis pedis-valtimo kulkee toisen käpälän proksimaalisen pään yli. Siksi se on altis häiriöille vakavassa sijoissa.

Röntgenkuvat

epäiltyjen Lisfranc-nivelvaurioiden tulisi sisältää painon kantavat anteroposterioriset ja sivuttaiset näkymät sekä 30 asteen vino näkymä. 1,4,4,12 Painon kantava röntgenkuva on välttämätön, koska ei-painava näkymä ei välttämättä paljasta Esimerkiksi kuvio 6 on kuvassa 2 esitetty painoton kantava jalka-röntgenkuva. Huomaa, että potilaan jalka näyttää olevan normaali painottamattomassa näkymässä. Ensimmäisen ja toisen metatarsalin pohjan tai mediaalisen ja keskimmäisen kiilamuodon välinen diastaasi tulisi arvioida huolellisesti ja verrata siihen, johon puolella ei ole vaikutusta.

Röntgenkuvissa tarsometatararsalisen nivelen dislokaatio osoitetaan seuraavalla: (1) ensimmäisen jalkapohjan pohjan sivureunan ja mediaalisen (ensimmäisen) kiilamuodon sivureunan in-line-järjestelyn menetys; (2) toisen jalkapohjan mediaalimarginaalin ja keskimmäisen (toisen) kiilamuodon mediaalisen reunan linjasisäisen järjestyksen menetys painon kantavassa anteroposteriorisessa näkymässä1 (kuva 2) ja (3) pienten avuloituneiden fragmenttien läsnäolo (fleck-merkki), jotka ovat lisäviitteitä nivelsideistä vahingoista ja todennäköisistä nivelhäiriöistä5 (kuva 3).

Jalkan sivusuuntainen röntgenkuva voi näyttää diagnostisen ”poiskytkennän”, mikä tarkoittaa, että selkä toisen pratsimaalisen metatarsaalin pinta on korkeampi kuin keskikiekon selkäpinta (kuva 1). Kaltevassa näkymässä neljännen jalkapohjan mediaalireunan tulee olla linjassa neliönmuotoisen mediaalisen reunan kanssa. olla negatiivinen potilaalla, joka yrittäessään ambulaatiota on aiheuttanut sijoiltaan spontaanin vähenemisen.7

Laskennallinen tomografinen (CT) skannaus tai luukannaus on hyödyllistä Lisfranc-nivelvaurioiden vaikeiden tapausten diagnosoinnissa. voi olla hyödyllinen myös kirurgisen hoitosuunnitelman monistaminen.10,12

Jotkut tutkijat13 ovat ehdottaneet, että jalan pitkittäiskaaren radiografinen siirtyminen tai tasoittuminen liittyy huonoon ennusteeseen. Tämä havainto voi myös korreloida hyvin potilaan toiminnalliseen tulokseen, jopa hoidon jälkeen.13 Muut lääkärit varoittavat, että tämä radiografinen poikkeama liittyy erityisesti Lisfranc-nivelen hienovaraisiin vammoihin. 14

Hoito

Lisfranc-nivelvaurion varhainen diagnoosi on välttämätöntä asianmukaisen hoidon ja heikon toiminnallisen lopputuloksen estämiseksi. 3 Perustiedot sekä konservatiivisista että operatiivisista hoitovaihtoehdoista perusterveydenhuollon lääkäri voi päättää, hoidetaanko vamma ei-operatiivisesti vai lähetetäänkö hän potilas ortopedille.

Ei-operatiivinen hoito

Jos kliininen arviointi osoittaa lievän tai kohtalaisen nyrjähdyksen todennäköisyyden eikä röntgenkuvassa ole diastaasia, immobilisointia suositellaan. Hoitoa lyhytjalkaisella jalustalla, 6 irrotettavalla lyhytjalkaisella ortoottisella tai painottomalla valukappaleella4 jatketaan 4-6 viikkoa tai kunnes oireet ovat hävinneet. Lisfranc-nivelvamman aiheuttama vammautumismahdollisuus oikeuttaa painottamattoman kipsin käytön.

Liikkumisajan jälkeen kunnianhimo- ja kuntoharjoitusten tulisi olla progressiivisia. Jos oireet jatkuvat kahden viikon ajan kuntoutuksen aloittamisen jälkeen, on tehtävä uusi painon kantava röntgenkuva, jotta voidaan arvioida nivelten nivelten epävakaus5 ja näyttö viivästyneestä erottumisesta (ts. Disartulaatio pahenee painon kantamisen jälkeen).

Ei-operatiivinen vs. operatiivinen hoito

Lisfranc-nivelkompleksin murtuma – dislokaatioiden hoito on edelleen kiistanalaista. Jotkut tutkijat5,6,11 uskovat, että murtumien ja murtumien sijoiltaen epäoperatiivinen hallinta on tehotonta, koska valun yhteydessä tapahtuva väheneminen ja suuntaus menetetään, kun pehmytkudoksen turvotus vähenee.

Joidenkin tutkijoiden mukaan 3, 6 yli 2 mm: n siirtymä vaatii avointa vähennystä ja sisäistä kiinnitystä huonon lopputuloksen välttämiseksi, 3,6 varsinkin urheilijoilla.4 Toiset13 eivät ilmoita korrelaatiota diastaasin asteen ja mahdollisen toiminnallisen lopputuloksen välillä. Kaikki tutkimukset osoittavat, että oikea-aikainen diagnoosi helpottaa hoitoa ja vähentää pitkäaikaista vammaisuutta.

Operatiivinen hoito

Jos kirurginen korjaus on perusteltua, se tulisi tehdä ensimmäisten 12–24 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta. loukkaantuminen. Vaihtoehtoisesti leikkaus voidaan suorittaa seitsemän – 10 päivän kuluttua turvotuksen vähentämiseksi. 4,5, 15

Vaikka jotkut ortopedit3,4,6 pitävät parempana suljettua kiinnitystä perkutaanisilla K-johtimilla (Kirshner-johdot), toiset5,11 raportoivat, että tällä menetelmällä ei ole anatomista pelkistystä ja kiinnitystä. Vaihtoehtoiseen menetelmään kuuluu avoimen pelkistyksen ja sisäisen kiinnityksen käyttö AO-ruuvikiinnityksellä (eli Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragenin kansainvälisten standardien mukainen). Avoin kirurginen kenttä mahdollistaa sirpaleiden tai pehmytkudoksen helpomman poistamisen, mikä saattaa estää dislokaation vähenemistä. 3,5,6

Avoimen pelkistyksen ja sisäisen kiinnityksen jälkeen useimmat ortopedit ehdottavat, että jalka immobilisoidaan valettu kahdeksan – 12 viikkoa vähäisellä (toe-touch) painolla 3,5,11 Suojaamaton, täysi painon kantaminen ei yleensä ole sallittua ennen kuin AO-ruuvi tai vastaava laite on irrotettu kahdeksasta 12 viikkoon.3,5 Kolmen kuukauden ajan kipsin poiston jälkeen potilaan tulisi käyttää suojakenkää, jossa on hyvin muotoiltu ortoosi. 11

Komplikaatiot

Posttraumaattinen niveltulehdus on Lisfrancin nivelvamman yleisin komplikaatio. .2,11 Tämä komplikaatio liittyy suoraan nivelen nivelpinnan hienonnusasteeseen. 11

Lisfrancin nivelvaurion tehokkaimmasta hoidosta ei ole yksimielisyyttä, kun diagnoosi viivästyy. viivästynyt hoito estää posttraumaattisen nivelrikon ja myös krooninen kipu on kiistanalainen Kolme tekijää, jotka näyttävät olevan tärkeimpiä ennustettaessa komplikaatioiden esiintymistä Lisfranc-nivelvammojen yhteydessä, ovat paikallisen trauman laajuus, viivästyminen vamman tunnistamisessa ja siirtymän aste. 16 Yleensä menettelyt, kuten niveltulehdus traumaperäisen niveltulehduksen hoitoon ei tulisi ryhtyä ennen kuin yksi vuosi ensimmäisen vamman jälkeen. 4,13,16