Kolloidien ja kristalloidien valinta IV-infuusiota varten

Uudelleentarkastelu

Potilaiden nestehoitotarpeen säännöllinen uudelleenarviointi on välttämätöntä. Niille, jotka tarvitsevat jatkuvaa nestehoitoa vähintään kolmen päivän ajan, tulee harkita enteraalista antotapaa (NICE, 2017). Enteraaliset reitit vähentävät laskimonsisäisen pääsyn tarvetta ja vähentävät näin meneillään olevan IV-hoidon, kuten katetriin liittyvien infektioiden, riskejä.

Nestetyypit

Kristalloidit

Kristalloidiliuokset ovat isotonisia plasmatilavuuden laajentajia, jotka sisältävät elektrolyyttejä. Ne voivat lisätä verenkierron tilavuutta muuttamatta verisuonten kemiallista tasapainoa. Tämä johtuu niiden isotonisista ominaisuuksista, eli niiden komponentit ovat lähellä kehossa kiertävän veren komponentteja. Kristalloidiliuoksia käytetään pääasiassa suonensisäisen tilavuuden lisäämiseen, kun sitä pienennetään. Tämä väheneminen voi johtua verenvuodosta, dehydraatiosta tai nestehukasta leikkauksen aikana.

Yleisimmin käytetty kristalloidinen neste on natriumkloridi 0,9%, tunnetaan yleisemmin normaalina suolaliuoksena 0,9%. Muita kiteisiä liuoksia ovat natriumlaktaattiliuokset (Ringerin laktaattiliuos, Hartmannin liuos) ja glukoosiliuokset (ks. Jäljempänä ‘Glukoosia sisältävät valmisteet’). Joitakin lisäaineita, kuten kaliumia tai glukoosia, sisältäviä kristalloidivalmisteita käytetään erityisissä olosuhteissa, esimerkiksi hypokalemiassa ja hypoglykemiassa (Joint Formulary Committee, 2017).

Kristalloidiliuokset, kuten natriumkloridi 0,9%, Ringerin laktaatti ja Hartmannin ratkaisuja on hallinnoitava suurempia määriä kuin kolloidiliuoksia. Kun kaksi kolmasosaa infusoidusta tilavuudesta siirtyy kudoksiin, vain loput kolmasosa pysyy suonensisäisessä tilassa (NICE, 2017), jolloin pienentynyt verenkierron tilavuus tarvitsee edelleen nesteen antamista. Tämä lisääntynyt määrä voi aiheuttaa ei-toivottuja sivuvaikutuksia, kuten turvotusta (NICE, 2017).

Liian suuri määrä infusoitua 0,9-prosenttista natriumkloridia voi tuottaa hyperkloreemista asidoosia sen korkean kloridipitoisuuden vuoksi, mikä johtaa munuaisten toimintahäiriöön, mikä johtaa alennetussa glomerulusten suodatusnopeudessa (NICE, 2017; Clarke ja Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh ja Mythen, 2013). Tämän riskin pienentämiseksi voidaan käyttää yhdistettyjä natriumlaktaattiliuoksia (Ringerin laktaatti / Hartmannin liuokset) (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Glukoosia sisältävät kristalloidivalmisteet

Normaali suolaliuosta, johon on lisätty 5% glukoosia, käytetään usein ylläpitonesteenä. Normaalin suolaliuoksen tärkein tehtävä on korvata kadonnut vesi, koska se jakaa nestettä koko kehoon – mikä lisää kehon kokonaisvettä – mutta ei palauta suonensisäistä tilavuutta. Veden menetys ilman elektrolyyttien menetystä on harvinaista, mutta se näkyy potilailla, joilla on diabetes insipidus ja hyperkalsemia. Lisäglukoosi toimii energialähteenä potilaille, jotka eivät kykene ottamaan suun kautta otettavia ruokia ja nesteitä (Joint Formulary Committee, 2017).

Hyponatremia on sivuvaikutus 5-prosenttisen glukoosin liiallisesta käytöstä. Tätä estetään käyttämällä sekaliuoksia, kuten 0,18% tai 0,45% natriumkloridia 4% glukoosissa tai normaalia suolaliuosta ja 5% glukoosia (Frost, 2015).

Kolloidit

Kolloidit ovat hyytelömäisiä liuoksia, jotka ylläpitävät korkeaa osmoottista painetta veressä. Kolloidien hiukkaset ovat liian suuria läpäisemään puoliläpäiseviä kalvoja, kuten kapillaarimembraaneja, joten kolloidit pysyvät suonensisäisissä tiloissa kauemmin kuin kristalloidit. Esimerkkejä kolloideista ovat albumiini, dekstraani, hydroksietyylitärkkelys (tai hetastarkki), Haemaccel ja gelofusiini.

Hetastarkkia annettaessa on noudatettava varovaisuutta: nesteen antamisen hemodiluutiovaikutukset pahentavat, se voi vaikuttaa negatiivisesti verihiutaleiden määrään jolla voi olla väliaikainen kielteinen vaikutus hyytymisaikoihin ja hyytymiseen (Marx ja Schuerholz, 2010). Hypertensio ja takykardia, sydämen vajaatoiminta sekä keuhko- ja perifeerinen ödeema ovat kaikki mahdollisia sivuvaikutuksia liiallisen albumiinin, dekstraanin tai hetastarkkinan antamisesta (Frost, 2015; Marx ja Schuerholz, 2010).

Mikä neste antaa?

Kristalloidit ja kolloidit ovat plasman tilavuuden laajentajia, joita käytetään vähentämään kiertävää kiertotilavuutta. Vuosien mittaan niitä on käytetty erikseen tai yhdessä hemodynaamisen epävakauden hallitsemiseksi. Molemmat sopivat nesteen elvytykseen, hypovolemiaan, traumaan, sepsiksen ja palovammojen hoitoon sekä pre-, post- ja perioperatiiviseen aikaan. Toisinaan niitä käytetään yhdessä (Frost, 2015).

Kolloidit aiheuttavat lisääntynyttä anafylaksian riskiä, ovat kalliimpia (Frost, 2015), ja niihin liittyy lisäkomplikaatioita kasvissyöjille tai vegaaneille, koska jotkut valmisteet sisältävät gelatiinia (Joint Formulary Committee, 2017). Kolloidiliuokset aiheuttavat kuitenkin todennäköisesti vähemmän turvotusta kuin kristalloidiliuokset. Kristalloidit ovat halvempia, niillä on vain vähän tai ei lainkaan anafylaksian riskiä, eivätkä ne aiheuta ongelmia kasvissyöjille tai vegaaneille.Todisteet kristalloidien mahdollisista haitallisista vaikutuksista eivät kuitenkaan ole vakuuttavia. Taulukossa 1 on yhteenveto krysalloidi- ja kolloidiliuosten pääominaisuuksista.

Mitä kirjallisuudessa sanotaan

Kysymys siitä, mitä plasmatilavuuden laajenninta käytetään, on ollut pitkään kiistanalainen, mikä on johtanut useisiin tutkimuksiin ja järjestelmällisiin katsauksiin. Viime vuosina erilaisissa kliinisissä tilanteissa on tehty lukuisia tutkimuksia kristalloidien ja kolloidien vertailemiseksi ja niiden etujen ja haittojen tarkastelemiseksi (Skytte Larsson et ai., 2015; Jabaley ja Dudaryk, 2014; Yates et ai., 2014; Burdett et ai., 2014). 2012).

Jabaley ja Dudaryk (2014) julkaisivat tutkimuksen, jossa verrattiin kristalloidien ja kolloidien vaikutuksia traumapotilailla, jotka tarvitsivat elvytystä nesteessä; Koska verenvuoto on toiseksi yleisin traumakuoleman syy, hemodynaamisen vakauden tarve ja kudosten ja elinten perfuusion ylläpito on välttämätöntä. Tutkimuksessa oli rajoituksia, mukaan lukien pieni otoskoko, rahoitus ja raportointivirhe, ja tulokset eivät olleet vakuuttavia. Heidän tutkimuksensa osoitti, että kolloidilla ei ollut mitään hyötyä kristalloideista potilailla, joille oli tehty kolorektaalileikkaus, ja vahvistivat, että kristalloidien käyttö oli yhtä tehokasta.

Skytte Larsson et al (2015) verrattiin kolloidien ja kristalloidien vaikutusta munuaisiin perfuusio, suodatus ja hapetus sydänleikkauksen jälkeen. Hapen toimituksen ylläpito ja munuaisten perfuusio ovat erityisen tärkeitä leikkauksen jälkeisenä aikana akuutin munuaisvaurion riskin poissulkemiseksi. Skytte Larsson ym. Päättelivät, että kolloidi- ja kristalloidiliuosten tehokkuudessa ei ollut eroa riittävän hapen perfuusion varmistamiseksi munuaisiin.

Smorenberg ja Groeneveld (2015) tutkivat nestehoidon vaikutuksia 42 septiseen ja muuhun – septiset potilaat, jotka oli arvioitu hypovolemiksi. Heidän tutkimuksessaan verrattiin kristalloidi- ja kolloidiliuoksia saaneiden potilaiden virtsaneritystä ja todettiin, että kristalloidia saaneilla potilailla oli suuremmat tuotantomäärät kuin kolloideja saaneilla potilailla.

Perel ym. (2013) tekivät Cochrane-järjestelmällisen katsauksen 78 satunnaistetusta kontrolloidusta kontrolloidusta tutkimukset, joissa verrattiin kolloideja ja kristalloideja plasman tilavuuden laajentimina kriittisesti sairailla potilailla. He päättelivät, että kolloidit eivät osoittautuneet tehokkaammiksi kuin kristalloidit kuolemanvaaran vähentämisessä potilailla, joilla on trauma tai palovammoja, ja potilailla, jotka ovat leikkauksen jälkeen.

Orbegozo Cortés ym. (2014) julkaisivat strukturoidun katsauksen kristalloidista ratkaisuja. Se sisälsi 28 tutkimusta, joissa oli tutkittu kristalloidiliuosten fysiologisia vaikutuksia useissa eri kliinisissä tilanteissa. Katsauksessa pääteltiin, että kristalloidiliuoksilla voi olla negatiivisia vaikutuksia elektrolyyttitasapainoon, hyytymiseen sekä maksan ja munuaisten toimintaan. Se havaitsi, että normaali suolaliuos lisäsi veren menetystä ja verensiirron tarvetta ja että Ringerin laktaattiliuos nosti seerumin laktaattitasoja. Tutkimukset eivät kuitenkaan olleet vakuuttavia siitä, vaikuttivatko kristalloidiliuosten aiheuttamat muutokset potilaiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Tämä lopullisten johtopäätösten puute johtui siitä, että 28 tutkimusta on tehty eri kliinisissä olosuhteissa.

Näiden tutkimusten hyödyntäminen on ongelmallista, koska ne tehtiin erilaisissa kliinisissä ympäristöissä käyttäen erilaisia tutkimusmenetelmiä. vaihtoehtoisia hypoteeseja ja siten myös mahdollisesti erilaisia tuloksia. Yksi koko ei sovi kaikille, joten vastaus ei välttämättä ole sama kaikissa kliinisissä ympäristöissä: kolloidit voivat soveltua paremmin joihinkin kliinisiin tilanteisiin ja kristalloidit voivat olla parempia toisissa.

Vaikutukset käytäntöön

IV-nesteiden turvalliseen antamiseen sairaanhoitajien ja kätilöiden on varmistettava, että:

• potilas saa oikean tyyppistä nestettä kliinisen tarpeensa tyydyttämiseksi;
• Potilas arvioidaan riittävästi ennen IV-hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen;
• IV-hoito toimii potilaan kannalta, ja jos näin ei ole, suun tai enteraalisia nesteitä pidetään vaihtoehtona;
• Nestetasapaino- ja painotaulukot täytetään ja tarkistetaan;
• säännölliset verinäytteet otetaan, tarkistetaan ja tarkistetaan.

IV-nesteitä hallinnoivan henkilöstön johtajien on varmistettava että:

• Henkilökunta saa ajantasaista koulutusta, mukaan lukien nestehoidon 5R: t;
• Henkilökunta tietää, mitä hän antaa potilaille ja miksi ;
• Nestehoito toimitetaan resurssien parhaan mahdollisen käytön mukaisesti.

IV-nesteitä antavien sairaanhoitajien ja kätilöiden tulisi olla tietoisia erilaisten nestetyyppien vaihteluista ja mahdollisista komplikaatioista.Heillä on myös huolellisuusvelvollisuus ymmärtää kunkin vaikutukset, sivuvaikutukset, varotoimet ja vasta-aiheet (Sairaanhoito- ja kätilöneuvosto, 2015). Kuten minkä tahansa lääkityksen yhteydessä, infuusiohoitoa saavia potilaita on seurattava tarkasti nesteen ja elektrolyyttien epätasapainon välttämiseksi. Tämä voi tarkoittaa niiden punnitsemista päivittäin, koska tämä on luotettava tapa seurata nesteen tilaa (NICE, 2017).

• Testaa tietosi Nursing Times -arvioinnin jälkeen tämän artikkelin lukemisen jälkeen. Jos saavutat 80% tai enemmän, saat henkilökohtaisen varmenteen, jonka voit ladata ja tallentaa NT-portfolioosi CPD- tai uusintatodistuksina.
• Ota tämän artikkelin Nursing Times -arviointi