Kliininen merkitys
Pupillivaloheijastimet mitataan 0 – 4+ kaltevuuden perusteella, jossa otetaan huomioon valon voimakkuus ja nopeus vastaus. Normaalilla, terveellä aikuisella potilaalla odotetaan olevan yli 4-vaste, mikä tarkoittaa nopeaa, suurta vastetta. 3+ -luokitus osoittaa kohtalaisen vastauksen, 2+ on pieni, hidastunut vaste, 1+ edustaa pientä / juuri näkyvää vastausta ja 0 osoittaa vastaamattomia oppilaita. Yleensä lääkärit dokumentoivat PERRL: n sanomalla, että oppilaat ovat tasa-arvoisia, pyöreitä ja reaktiivisia valolle tai PEARL – oppilaat ovat tasa-arvoisia ja reagoivat valoon.
Tavanomaisissa kliinisissä testausolosuhteissa oppilaiden halkaisija vaihtelee yleensä 2-5 millimetriä. Ikääntymisen vuosikymmenessä tapahtuu, että pupillin standardihalkaisija pienenee 0,3 mm, mikä on liittynyt iiriksen jäykistymiseen. Pupillisen valovasteella on vaihteleva herkkyys kromispektrille, mikä osoittaa, että valon tunnistamisprosessi on merkittävän monimutkainen; se ei ole niin yksinkertaista kuin binaarinen vaste, jossa havaitaan ”valo” vs. ”ei valoa”. Vaikka pupillin laajentumisen vakaan tilan olosuhteissa on lähtötilanteen vaihtelu, huolta neurologisista poikkeavuuksista harkitaan huomattavissa pupillimuutoksissa, joko supistumisella tai laajentumisella. Yksi tällainen tila on anisokoria, ja sen arvioidaan olevan 4%: lla väestöstä yli 1 millimetrin anisokoria, jolloin neurologinen kompromissi on suljettava pois. Pupillin latenssi tapahtuu, kun oppilaan reaktioaika on kääntäen suhteessa ärsykkeen valon voimakkuuden lisääntymiseen; tämä voi toimia vihjeen mahdolliselle neurologiselle syylle. Latenssi kasvaa noin millisekunnilla vuodessa ikääntymisen myötä. Kaiken kaikkiaan normaalit pupillin vasteajat ovat noin yksi sekunti alkujen supistumiselle ja 5 sekuntia laajentumiselle.
Suorat ja yksimieliset pupillien valorefleksit testi sopivia neurologisia reittiyhteyksiä ja molempien kallon hermojen II ja III toimintaa varten. Silmään tuleva valo käsitellään pupillin valorefleksin kautta ja iiriksen sulkijalihakselle suunnatut signaalit verkkokalvoon saapuvan valon määrän säätämiseksi. Vaikka pupillin laajentumisessa ja supistumisessa on muita syitä, kuten kiihottuminen, joka johtaa sympaattisen ja parasympaattisen hermoston tasapainon muutoksiin, tässä keskitymme sen suhteeseen valolle altistumiseen. Oppilaat voivat tulla mydriaattisiksi tai laajentua mahdollisen sairauden, lääketoksisuuden, trauman, lisääntyneen kallonsisäisen paineen, aivorungon vaurioiden tai kallonhermon II ja / tai III hermovaurion vuoksi. radalla vahinko on tapahtunut. Näön hermovaurion yhteydessä voi esiintyä näkökentän vikoja tai täydellinen näköhäviö. Jos tämä vaurio on ennen näköhermoa näköhermossa, kahdenvälisen ipsilateraalisen monokulaarisen näköhäviön yhteydessä havaitaan puutteita. Tämä vaurio johtaa suhteelliseen afferenttiin pupillivirheeseen (RAPD), joka tunnetaan nimellä Marcus Gunnin oppilas ja joka tutkitaan heiluvalla taskulamputestillä. Marcus Gunnin oppilaan syitä ovat iskeeminen optinen neuropatia, optinen neuriitti, hermojen puristus, trauma tai epäsymmetrisen glaukooman kautta.
Yksipuoliset optiset neuropatiat, etenkin optinen neuriitti, voivat aiheuttaa RAPD: itä. Optinen neuriitti on näköhermon etu- tai takaosan tulehduksellinen demyelinaatio, joka johtaa näköhermokuitujen atrofiaan ja RAPD: hen. RAPD voidaan havaita 96 prosentissa akuuteista yksipuolisista näköhermon tulehdustapauksista. Iskeemiset optiset neuropatiat, kuten NAION ja AION, voivat aiheuttaa RAPD: n näköhermon iskemian ja näköhermon turvotuksesta sekundaarisen infarktin kautta. Asymmetrinen glaukooma voi johtaa RAPD: hen, joka on toissijainen verkkokalvon hermokuitukerroksen menetyksen vuoksi.
RAPD: ita voi esiintyä iskeemisten verkkokalvon sairauksien, kuten BRVO, CRVO, BRAO ja CRAO, seurauksena fotoreseptoreiden ja elinkelpoisen verkkokalvon kuolemasta. , mikä johtaa lopulta epätasaiseen pupillivasteeseen. Saman merkittävän verkkokalvosolukuoleman mekanismin kautta verkkokalvon irtoaminen voi aiheuttaa RAPD: itä. Vuonna 1987 ennustusmalli kvantifioi korrelaation RAPD-koon ja irrotetun verkkokalvon määrän välillä. Kunkin perifeerisen kvadrantin irtoaminen korreloi 0,36 logaritmiyksikköön pupillivirheestä. Makulan irtoaminen aiheutti 0,68 lokiyksikköä pupillivirheestä.
Argyll Robertsonin oppilas, joka on merkitty tabes dorsalisiin neurosyphilisistä, on merkittävä heikosta poissaoleva pupillivalon refleksi kahdenvälisesti, vaikka oppilaat silti supista lähellä vastausta varten. Lähellä olevan vasteen (majoituksen) ollessa ehjänä voidaan olettaa, että afferentit ja efferentit reitit ovat karkeasti ehjät ja että alijäämä liittyy degeneraatioon kahdenvälisissä olivary pretectal -ydinissä tai niiden projektioissa.
Optiikan puristusvaurio chiasmi johtaa bitemporaaliseen hemianopiaan ja liittyy usein aivolisäkkeen adenoomaan.Optisen chiasman alavirtaan optisen alueen vaurio tuottaa vastakkaisen homonyymisen hemianopian; esimerkiksi jos vasemmassa näköelimessä on vaurioita, molemmissa silmissä on oikean näkökentän puutteita. Koomapotilaiden tapauksessa on todettu, että suurimmalla osalla potilaista oli ei-reaktiivisia, laajentuneita pupillia, ja yhdestä potilaasta, jolla oli tarkat oppilaat, tuli vegetatiivinen. Kalsiumittumaton herniation, jossa uncus ulkonee tentoriumin reunan yli, voi johtaa CN III: n puristumiseen, mikä viittaa nykyiseen tai lähestyvään aivorungon kompromissiin. Eferenttireitin sisällä olevat vauriot, erityisesti okulomotorisen hermon preganglioniset kuidut, voivat aiheuttaa ipsilateraalisen mydriaasin ja akvaalisen halvauksen. Yksi oireyhtymä, jolla on havaittu tämä havainto, on Weberin oireyhtymä. Jos postganglionisilla kuiduilla on vaurioita, kehittyy tonic dilated pupilla tai Adie-oireyhtymä niin, että kuristavat lihakset ovat yliherkkiä kolinergiselle ärsykkeelle. Jos parasympaattisen ja sympaattisen innervaation tasapaino on häiriintynyt, kuten Hornerin oireyhtymässä, jossa sympaattinen stimulaatio menetetään, mikä johtaa ipsilateraalisen oppilaan mioosiin.
Ohimenevä mydriaasi voi liittyä trisykliseen masennuslääkkeet, tyypilliset psykoosilääkkeet ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät, mutta yleensä nämä eivät ole pitkäaikaisia seurauksia. Migreenin hoitoon käytetty topiramaatti on liitetty hankittuun likinäköisyyteen ja kulmasulku glaukoomaan. Koomapotilailla havaittu oppilaiden kiinteä laajeneminen liittyi lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen (ICP), johon yhteys todettiin vuonna 1866 Von Leydenin eläinkokeista. Jatkuvien tutkimusten avulla noin seuraavien 50 vuoden aikana todettiin, että oppilaiden kiinteän laajentumisen todettiin olevan merkki akuutista massavaikutuksesta suhteessa ICP: hen. Verkkokalvon kasvaimet, näköhermo ja aivot voivat myös aiheuttaa RAPD: itä. Lapsilla yleisimmät silmänsisäiset kasvaimet ovat hyvänlaatuisia, kehityskystoja. Yleisin pahanlaatuinen silmänsisäinen kasvain on retinoblastoma. Kasvain tai vauriot, jotka vaikuttavat optiseen kiasmaan tai keskiaivoihin, voivat aiheuttaa vähentyneitä signaaleja Edinger-Westphal-ytimiin, mikä johtaa pupillien supistumiseen. Lapsilla yleisin havaittu kallonsisäinen kasvain on gliooma. Niiden osuus lasten kallonsisäisistä kasvaimista on 75%. Lapsilla ovat myös yleisiä astrosytoomat, medulloblastoomat ja ependymoomat.
Toinen RAPD: n syy on vaikea amblyopia, jolle on tunnusomaista 20/100 – 20/400 amblyopia. Kliinisesti RAPD: itä esiintyy vaikeassa amblyopiassa, kun BCVA 20/400 tai huonompi. Vaikka RAPD: n etiologia amblyopiassa on huonosti ymmärretty, merkittäviin riskitekijöihin kuuluvat anisometropia, alkuvaiheen ikä, jolla on ollut strabismus, näöntarkkuuden taso hoidon päätyttyä ja pitkittyneet okkluusihoidot.
Pupillaarinen paeta on ilmiö, jota voi esiintyä sairaan näköhermon tai verkkokalvon taustalla. Kun valoa heijastetaan sairastuneeseen pupilliin, tapahtuu ohimenevä pupillien supistuminen ja sen jälkeen hitaasti laajeneva alkuperäiseen kokoon.
Tapauksissa, joissa yksi oppilas ei pysty kaventumaan (esimerkiksi kolmannen osan vuoksi) (käänteinen RAPD-testi), voidaan suorittaa ”käänteinen RAPD-testi” suorilla ja yksimielisillä reaktioilla verrattuna reaktiiviseen pupilliin. Jos reaktiivinen oppilas supistuu enemmän suoran vasteen aikana, RAPD on reagoimattomassa silmässä. Jos reaktiivinen pupilli supistuu enemmän yksimielisen vastauksen aikana, silloin RAPD on reagoimattomassa silmässä. Ensiapulääkärit kohtaavat usein potilaita, joilla on monipuolinen oppilasyhdistelmä, hengityslama ja kooma. Opioideja käytetään kivun lievittämiseen vuorovaikutuksessa opioidireseptorien kanssa, mukaan lukien mu, delta ja kappa. Hypoksiaan johtavan merkittävän hengityslaman myötä oppilaat voivat laajentua. Hapetus saa oppilaat palaamaan opioidien aiheuttamaan alkuperäiseen täsmälliseen esitykseen. vakauttaminen, yksi näille potilaille annetuista lääkkeistä on naloksoni, opioidiantagonisti, jolla on huippuvaikutus noin 10 minuutissa. Toistuvaa annostusta tarvitaan usein, ja se voidaan antaa jopa 5 mg tunnissa. Jos oppilas laajenee naloksonia annettaessa, se eliminoi myös organofosfaattimyrkytyksen, joka voi esiintyä samalla tavalla. Pupillimuutoksia käytetään tunnistamaan, milloin naloksonin vaikutukset vähenevät, koska oppilaat alkavat jälleen supistua, mikä osoittaa, että opioidia ei ole vielä metaboloitunut kehosta. Minimaalisen reaktion sattuessa on myös huolta siitä, että muut keskushermoston masennuslääkkeet voivat vaikuttaa potilaaseen tai että hänellä on hypoksisia aivovaurioita.