Tiivistelmä
Tausta. Amnionnesteindeksi (AFI) on yksi sikiön biofysikaalisen profiilin tärkeimmistä ja ratkaisevimmista komponenteista, ja se voi itsessään ennustaa raskauden lopputuloksen. Hyvin matalat arvot liittyvät kohdunsisäiseen kasvun rajoitukseen ja sikiön munuaisten poikkeavuuksiin, kun taas korkeat arvot voivat viitata sikiön GI-poikkeavuuksiin, äidin diabetes mellitukseen ja niin edelleen. Ennen paikallisen väestön epänormaalien arvojen raja-arvojen määrittämistä olisi kuitenkin määriteltävä, mikä muodostaa normaalin alueen tietylle raskausikälle ja ihanteellisen testausvälin. Tavoitteet. Määritetään AFI-vertailustandardit paikalliselle väestölle 34 raskausviikon jälkeen ja määritetään optimaalinen skannausväli AFI-estimoinnille kolmannella kolmanneksella matalan riskin syntymän naisilla. Materiaalit ja menetelmät. Mahdollinen arvio AFI: stä tehtiin 50 terveelle raskaana olevalle naiselle 34-40 viikosta viikoittain. Lapsivesin tilavuuden trendiä tutkittiin raskausikän edetessä. Tutkimukseen otettiin mukaan vain vähäriskiset yksittäisraskaudet, joiden raskausikä oli määritelty tarkasti ja jotka olivat käytettävissä kaikille viikoittaisille skannauksille 34–40 viikkoa. Naiset, joilla oli raskaus- tai ilmeinen diabetes mellitus, raskauden verenpainetautihäiriöt, kalvojen eturauhasen repeämä ja sikiön synnynnäiset poikkeavuudet, ja ne, jotka synnyttivät ennen 40 täyttä viikkoa, suljettiin pois tutkimuksesta. AFI-mittausta varten kohdun ontelo jaettiin mielivaltaisesti neljään neljännekseen navan läpi kulkevalla pystysuoralla ja vaakasuoralla viivalla. Lineaariryhmää transabdominaalista koetinta käytettiin mittaamaan suurin pystysuora tasku (cm) kohtisuorassa tasossa vatsan ihoon nähden kussakin kvadrantissa. Amnioosinesteen indeksi saatiin lisäämällä nämä neljä mittausta. Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS-ohjelmistolla (versio 16, Chicago, IL). Percentile-käyrät (5., 50. ja 95. senttiilit) rakennettiin vertailua varten muihin tutkimuksiin. Cohenin kerrointa käytettiin muutoksen suuruuden tutkimiseen eri aikaväleillä. Tulokset. 34 viikosta 40 viikkoon alkaen 50 ultraäänimittausta oli saatavilla kullakin raskausikällä. AFI-arvojen keskiarvo (keskihajonta) (senttimetreinä) olivat 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) ja 39 W: 11,37 (1,71). Viidennen prosenttipisteen raja-arvo oli 8,7 cm 40 viikossa. AFI-arvot laskivat asteittain, kun raskausikä lähestyi termiä. AFI: n merkittävä lasku havaittiin kahden viikon välein. Tutkimuksesta saatu AFI-käyrä vaihteli merkittävästi verrattuna jo julkaistuihin tietoihin sekä Intiasta että ulkomailta. Johtopäätös. Kolmannen kolmanneksen loppupuolella määritettiin normaali AFI-arvojen alue. Arvokkaita muutoksia AFI-arvoissa tapahtui raskauden edetessä kahdella viikolla. Siksi on suositeltavaa seurata matalan riskin vastasyntyneitä naisia kahden viikon välein 34 raskausviikon jälkeen. Esillä olevasta tutkimuksesta saatuja AFI: n prosenttipistekäyriä voidaan käyttää amnionesteen poikkeavuuksien havaitsemiseen populaatiollemme.
1. Johdanto
Synnytystä edeltävän seurantaohjelman perimmäinen tavoite on parantaa perinataalista lopputulosta ja vähentää kohdunsisäistä sikiön kuolemaa emojen sairastavuuden ja kuolleisuuden ehkäisemisen lisäksi. Hädässä oleva sikiö tulisi tunnistaa aikaisintaan, jotta oikea-aikainen toimitus paitsi pelastaa sikiön myös estää pitkäaikaiset neurologiset häiriöt, kuten sikiön keskushermostovauriot. Vaikka sanotaan, että tällainen tapahtuma on yleisempää korkean riskin raskauksissa, matalan riskin äideille kuuluvat sikiöt eivät ole täysin immuuneja. Suuririskisten raskaana olevien naisten antenataalikokeiden tiheydelle on olemassa tarkat ohjeet, mutta mikä on ihanteellinen seulontaohjelma matalan riskin raskauksille, ei ole vielä tiedossa. sikiön terveys kaikissa riskiluokissa, erityisesti elinkelpoisuusajan jälkeen. Vaikka lapsiveden määrän arvioimiseksi on useita tapoja, kliinisestä palpatoinnista yksittäisen syvimmän pystysuoran taskun mittaamiseen, lapsiveden indeksi (AFI) neljän kvadranttitekniikalla, kuten ovat kuvanneet Phelan et ai. vuonna 1987 ja niiden joukossa AFI on suosittu ja luotettava menetelmä lapsiveden määrittelemiseen tähän päivään saakka. AFI on yksi sikiön biofysikaalisen profiilin (BPP) keskeisistä komponenteista, ja sen arvot korreloivat hyvin sikiön munuaisten perfuusion riittävyyden kanssa. Normaalisti se saavuttaa huippunsa 32-34 raskausviikolla ja sen jälkeen lapsivesi vähenee asteittain sikiön munuaisten keskittymiskyvyn lisääntymisen vuoksi. Sen määrän raju väheneminen voi kuitenkin osoittaa taustalla olevan istukan vajaatoiminnan, jolla on selvät vaikutukset sikiön kasvuun.Arvojen välillä 8 ja 25 katsotaan olevan normaalia, 5–8 matalaa normaalia ja alle 5 oligoamnion. Alle 5-arvoissa perinataalisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden esiintyvyys on suurempi, ja monet välittömät synnytykset ovat ainoa tie. Siksi on erittäin tärkeää tarkistaa potilas, jotta tällainen suuntaus voidaan havaita säännöllisesti synnytystä edeltävien käyntien aikana. AFI on viides parametri perinteisessä viiden pisteen biofysikaalisessa profiilissa ja toinen parametri nopeassa kaksipistemodifioidussa BPP: ssä (toinen on NST). Vaikka vaurioituneen sikiön tunnistamiseksi ei ole olemassa selkeää mainittua protokollaa, monet uskovat, että kahden viikon välein suoritettava ei-stressitesti ja AFI-arviointi tulisi tarjota kaikille riskiryhmässä oleville naisille. Mutta mikä on AFI-seurannan ihanteellinen taajuus matalan riskin raskaudelle, ei ole vielä tiedossa. Tiheä seuranta lisää kustannuksia ja äidin ahdistusta, ja ultraäänitutkimusten optimointi on päivän tarve.
Tässä tutkimuksessa pyritään tutkimaan AFI: n vähenemisen kvanttia kolmannella kolmanneksella ja skannausväliä. merkittävän muutoksen havaitsemiseksi muotoilemalla ohjeet matalan riskin naisille annettaville vastasyntyneiden ultraäänitutkimuksille.
2. Tavoitteet ja tavoitteet
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on (1) tutkia AFI: n muutosmallia viikoittain 34 viikosta toimitukseen saakka; (2) muodostaa AFI: n vertailualueet 34: stä 40: een raskausviikot; (3) löytää aikajakso, jolla AFI laskee merkittävästi, mikä auttaa synnytyslääkäriä suunnittelemaan ihanteellisen protokollan syntymän edeltävälle ultraäänitutkimukselle kolmannella kolmanneksella.
3. Materiaalit ja menetelmät
Tämä oli prospektiivinen havainnointitutkimus, joka tehtiin Manipalin Kasturban lääketieteellisen korkeakoulun synnytys- ja gynekologian osastolla tammikuusta 2012 joulukuuhun 2012. Institutionaalisen eettisen komitean hyväksyntä saatiin ennen tutkimusta. Sisältökriteerit olivat matalan riskin yksittäinen raskaus, raskausikä 34 viikkoa, luotettava viimeinen kuukautiskierto ja päivämäärät korreloivat ja vahvistivat vertaamalla ensimmäisen raskauskolmanneksen CRL: ää (Crown Rump Length). Kun alkuperäiset kriteerit täyttyivät, ne, joille myöhemmin diagnosoitiin nestemäärän poikkeavuudet sellaisten olosuhteiden vuoksi kuin verenpainetauti, raskausdiabetes ja istukan vajaatoiminta, suljettiin pois tutkimuksesta normatiivisten tietojen saamiseksi. Ainoastaan 40 viikkoa synnyttäneet potilaat otettiin mukaan tutkimukseen, koska halusimme pituussuuntaista dataa loppuun asti. Viimeisissä tutkimuskohteissa oli 50 matalan riskin raskaana olevaa naista, joille tehtiin sarjakuvaukset viikoittain 34 viikosta asti.
Kohteet kuuluivat paikalliseen väestöön, joka koostui pääasiassa Tuluvasta, Billavasta, Buntista, Koragasta, Kulalasta. , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayrin muslimi- ja katoliset yhteisöt, puhuttu kieli ovat pääasiassa kannada, tulu ja konkani. Naiset olivat keskiraskaita, keskimääräinen korkeus oli 152-156 cm ja raskautta edeltävä paino oli 45-50 kg.
Ultraäänitutkimus tehtiin sen jälkeen, kun potilas oli käsketty tyhjentämään virtsarakonsa. Tutkimukset tehtiin kuperalla 3,5 MHz: n koettimella (Philips HD11XE-ultraäänilaitteet). Potilasta pyydettiin makaamaan makuuasennossa. Kohtu jaettiin mielivaltaisesti neljään kvadranttiin käyttäen linea nigraa pystysuorana viivana ja navan läpi kulkevana poikittaisena viivana, kuten Phelan et ai. . Muunnin asetettiin kuhunkin näistä kvadrantteihin sagittaalitasossa kohtisuorassa potilaan vatsaan nähden, ja lapsiveden suurin syvyys laskettiin senttimetreinä ilman johtosilmukoita ja pieniä sikiön osia. Anturiin on kohdistettu varovaisuutta, jotta anturiin ei kohdistu liiallista painetta, koska se voi muuttaa AFI-mittauksia. Kaikkien neljän neljänneksen arvot lisättiin lopullisen lapsiveden indeksin (AFI) saamiseksi.
3.1. Näytteen koon arvio
Khadilkar et ai. synnytys- ja naistentautien osastolta, Grant Medical College, Mumbai, suoritti prospektiivisen poikkileikkaustutkimuksen pieniriskisillä terveillä raskaana olevilla koehenkilöillä saadakseen raskausviitealueen AFI: lle intialaisten naisten keskuudessa. He totesivat, että AFI: n (cm) keskimääräinen poikkeama (cm) 34 raskausviikolla oli vastaavasti 14,2 ja 2,4. Oletimme, että 1,5 cm: n ero keskimääräisessä AFI: ssä poikkeaisi merkittävästi normaaliarvoista ja vastaavasti arvioidusta otoskokosta, jotta saataisiin toivottu tehotaso 90% ja merkitsevyystaso 0,05, käyttämällä kaavaa, jossa (kriittinen arvo joka jakaa jakauman keskeisen 95%: n hännän 5%: sta) (kriittinen arvo, joka erottaa jakauman alemman 10%: n ylemmästä 90%: sta), = keskihajonta ja = kahden keskiarvon ero.
Vastaavasti arvioitiin, että tarvitaan 27 potilasta, ja päätimme rekrytoida 50 potilasta, jotta saavutettaisiin tyydyttävät tulokset.
4. Tilastolliset menetelmät
Tiedot analysoitiin käyttämällä SPSS-versiota 16 Windowsille (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Kuvaava analyysi tehtiin keskimääräisen, keskihajonnan ja prosenttipisteiden arvojen saamiseksi AFI: lle 34-40 viikosta. Microsoft Excel 2010: tä käytettiin prosenttipisteiden (5., 50. ja 95.) piirtämiseen eri raskauden aikoina. Parhaan sovituksen löytämiseksi käytettiin kolmannen asteen polynomiregressioanalyysiä. AFI-arvon lasku laskettiin viikoittain ja muutoksen suuruutta analysoitiin vaikutuksen koon estimoinnilla (Cohen-kerroin).
Cohenin kaava on annettu seuraavasti: missä ja missä keskiarvot ovat ja missä ovat kahden ryhmän keskihajonta.
5. Tulokset
Tutkimukseen rekrytoidusta 50 potilaasta, jotka olivat iältään 22 – 28 vuotta, yli puolet (32 potilasta, 64%) oli primigravidae ja 18 (36%) oli multigravidae. Kenelläkään heistä ei ollut synnytystä edeltäviä komplikaatioita. Ne kaikki toimitettiin noin 39–40 viikossa. 16 (32%) potilasta tarvitsi keisarileikkauksen synnytysaiheen vuoksi, kuten epäonnistunut induktio, kefalopelviaalinen epäsuhta ja sikiön ahdistuneisuus työssä. Vastasyntyneiden keskimääräinen (keskihajonta) syntymäpaino (kilogrammoina mitattuna) oli 2,83 (0,34), ensimmäisen minuutin APGAR-pisteet (keskiarvo ja keskihajonta) 8,48 (1,09) ja viidennen minuutin APGAR-arvot 8,72 (1,01). Kuten metodologiassa mainittiin, olemme sulkeneet pois ne, jotka toimittivat ennen hoitoa, koska tarvitsimme AFI: tä 34 viikosta 40 viikkoon raskauden aikana analyysitarkoituksiin.
Taulukossa 1 kuvataan AFI: n kuvaavat tiedot. AFI-arvot vaihtelivat raskauden aikana, ja arvot laskivat asteittain raskauden edetessä. 5., 50. ja 95. prosenttipiste vaihtelivat 11,7, 14,6 ja 17,3 vastaavasti 34 viikosta 8,7, 10,8 ja 13,7 vastaavasti 40 viikkoon. On mielenkiintoista huomata, että kaikki arvot olivat 8-25 cm: n alueella (joka on hyväksytty ja vakiintunut normaali alue AFI-arvoille maailmanlaajuisesti). Yhden potilaan AFI: n maksimiarvo oli 17,6 cm ja vähintään 8,5 cm matalan riskin syntymän raskaana olevien naisten sarjassa. Jos minimi (5. sentti) ja suurin (95. sentti) katsotaan normaalialueeksi, huomattiin, että myös vastaavat arvot olivat erilaiset eri raskausikäisin; mitä pidempi raskausikä on, sitä pienemmät arvot. Nämä muutokset on esitetty graafisesti kuvassa 1.
Käytimme yhden keskiarvojen eroa viikosta seuraavaan viikkoon lapsiveden laskevan trendin arvioimiseksi 34–40 raskausviikosta (taulukko 2). Tumma varjostettu alue osoittaa solut, joissa laskelmia ei vaadita, koska ne ovat samoja viikkoja tai edellisiä viikkoja. Voidaan nähdä, että monien solujen arvot ovat alle 1, mutta silti ero voidaan laskea tilastollisesti merkitseväksi, jos käytettäisiin tavallisia tilastollisia testejä, kuten paritesti, ja siksi olemme käyttäneet Cohenin testiä, joka havaitsee muutoksen suuruuden hyvin. / p>
Taulukossa 3 on esitetty Cohenin arvot viikkoviikoittaiselle vertailulle, ja voidaan nähdä, että muutosta ei havaittu paljon välittömässä viikossa, mutta muutoksista tuli merkittäviä, kun kahden skannauksen väli oli useimmissa yli 2 viikkoa tai enemmän vertailuista. Tästä taulukosta on siis olemassa todisteita siitä, että alkoholin määrä pienenee merkittävästi 14 päivän aikana enemmän pieniriskisillä vastasyntyneillä naisilla.
Tuloksemme osoittivat, että AFI vähenee asteittain 34 viikosta eteenpäin. Käyttämällä polynomiregressioanalyysiä olemme laatineet vertailustandardit AFI-alueille välillä 34-40 viikkoa (kuva 2). Regressioanalyysi osoitti lisäksi, että GA: n (raskausikä) ja AFI: n välillä oli hyvä korrelaatio (arvoon 0,95;).
Seuraavat yhtälöt on johdettu kolmannen asteen polynomiregressiolla käyttäen (AFI cm: ssä) riippuvana muuttujana ja (raskaus) ikä viikkoina) itsenäisenä muuttujana, jossa, ja osoittavat AFI: n ja GA: n 5., 50. ja 95. senttiilin arvot osoittavat raskausikää viikkoina:
6. Keskustelu
Amnioninesteen tuotanto ja säätely on monimutkainen ja dynaaminen prosessi, johon osallistuvat sikiö, istukka ja äiti. Lapsiveden määrä kasvaa vähitellen 32–34 raskausviikkoon asti, ja sen jälkeen vähennys vähenee asteittain. Kriittinen AFI-alue 8-25 cm tarkoittaa sikiön hyvinvointia, ja poikkeama tästä alueesta liittyy oligoamnion ja polyhydramnion aiheuttamien sikiön ja äidin komplikaatioiden lisääntymiseen.Kolmannen raskauskolmanneksen AFI-arvot ovat verrannollisia sikiön virtsatuotantoon ja siten normaalilla alueella osoittavat hyvää istukan perfuusiota ja sikiön ravinteiden ja hapen siirtymistä. Siksi AFI: n seurannasta on tullut normaali synnytystä edeltävä hoito.
AFI-keskiarvojen vertailustandardit vaihtelevat väestön, rodun ja maantieteellisen sijainnin mukaan. Taulukossa 4 verrataan havaintojamme muiden tekijöiden havaintoihin. Olemme myös tulkinneet graafisesti havaintoja muissa tutkimuksissa (joko keskiarvo tai 50. prosenttipiste) arvossa 3. On kuitenkin havaittavissa, että suurin osa tutkimuksista on yhtä mieltä siitä, että AFI-arvot laskevat asteittain 34 viikosta eteenpäin. Nämä kaksi tutkimusta ovat Intiasta, mutta ilmoitetulla AFI-alueella on laaja valikoima. Tämä voi johtua siitä, että heidän havaintonsa perustuivat retrospektiivisiin poikkileikkaustietoihin. On huomattavaa, että Singhin et ai. Julkaisemat AFI-viitearvot. ovat 2-3 cm enemmän kuin kaikki muut sarjat kaikissa raskauden ikäisissä; oletamme, että tämä voi johtua siitä, että tutkimus tehtiin Indraprastha Apollon sairaalassa New Delhissä, jossa hoidetaan potilaita, joilla on erittäin korkea sosioekonominen tila. Khadilkar et ai. raportoivat havainnoistaan potilailta, jotka osallistuivat synnytyksen klinikkaan Grant Medical College, Bombay, ja myös löydöksemme vastaavat heidän tietojaan. Siksi voidaan ajatella, että AFI-standardit on määriteltävä tietyille populaatioille sosioekonomisten ryhmien, maantieteellisten sijaintien, rodun jne. Aiheuttaman puolueettomuuden poistamiseksi. On kuitenkin huomattava, että melkein kaikki kirjoittajat ovat raportoineet AFI-arvojen tasaisen laskun etenevän raskausajan myötä, paitsi Birang et ai. Iranista. Heidän sarjaan sisältyi retrospektiivinen poikkileikkaustieto, ja lukumäärä poikkesi vähintään 12 havainnosta 35 viikossa enintään 68 havaintoon 39 viikolla. Tämä voi olla syy heidän havaintoonsa, että AFI laskee nopeasti 34: stä 35: een viikkoon, tasaantuu välillä 37 – 39 viikkoa ja jälleen hitaasti 40 viikossa. Tällaiset havainnot osoittavat poikkileikkauskohortin heikkoutta, koska samoja potilaita ei seurata peräkkäin.
Amniotisen nesteen ajateltiin kerran olevan pysähtynyt uima-allas, jonka kääntymisaika oli arviolta 24 tuntia. Suuririskisissä raskauksissa, joita komplisoi krooninen istukan vajaatoiminta, lipeän tiedetään vähentävän voimakkaasti lyhyemmässä ajassa, ja on suositeltavaa suorittaa AFI-arviointi kerran kolmessa päivässä tai toisinaan jopa usein riippuen muista sikiön hyvinvoinnin seurantavälineistä, kuten Doppler-arviointi sikiön verenkierrosta. Kuitenkin ei ole yleistä yksimielisyyttä AFI-arvioinnin tiheydestä matalan riskin vastasyntyneillä naisilla. Siksi on tärkeää määrittää kriittinen intervalli, jolla AFI: n lasku muuttuu kliinisesti merkittäväksi.
Emme ole käyttäneet tilastollista merkitsevyystestiä (johon sisältyy arvon arviointi), kuten paritestiä, AFI-arvojen vertailemiseksi eri alueilla raskausajat, koska nämä testit antavat yleensä merkittäviä arvoja, vaikka kahden ryhmän keskiarvoissa esiintyy pieni vaihtelu. Kun otoskoko on riittävän suuri, jopa murto-erot ilmoitetaan todennäköisesti merkittävinä arvoina, mikä antaa merkityksettömiä tulkintoja. Sen sijaan olemme laskeneet vaikutuskoon estimaatin (Cohen) AFI: n muutosten kvantifioimiseksi tietyllä ajanjaksolla.
Efektikoko on yksinkertainen mittari kahden ryhmän tai saman ryhmän välisen eron kvantifioimiseksi ajan mittaan. , yhteisessä mittakaavassa. Kirjallisuudessa on mainittu useita menetelmiä vaikutuskokojen laskemiseksi (Cohen 1988, Rosenthal ja Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) ja niin edelleen. Olemme kuitenkin käyttäneet Cohenin arvioita, jotka on kuvattu julkaisussa Cohen 1988, vaikutusten kokojen laskemiseksi, koska tämä menetelmä on helppo, helppo ymmärtää ja sitä voidaan soveltaa mihin tahansa tieteellisen tutkimuksen mitattuun tulokseen. olemme havainneet, että AFI ei vähene paljon viikon välein, mutta sen jälkeen erot kasvavat suuriksi ja merkittäviksi. Näin ollen näyttää siltä, että kun viina on normaalin rajoissa, sikiön vaaratilanteiden todennäköisyys ei todennäköisesti tapahdu ensi viikon aikana; AFI voidaan toistaa turvallisesti 2 viikon kuluttua. AFI: n arvioinnin aikana voidaan suorittaa myös muita sikiön hyvinvoinnin testejä, kuten sikiön karkeiden liikkeiden, sikiön sävyn ja sikiön hengitysliikkeiden dokumentointi, jotta voidaan varmistaa, että sikiö ei ole hypoksinen. Lisäksi intervallibiometria voidaan tehdä aina, kun sitä tarvitaan sikiön tyydyttävän kasvun kvantifioimiseksi. Äidin tai sikiön riskitekijöiden puuttuessa olemme sitä mieltä, että AFI-arvio kahdesti viikossa on riittävän hyvä tyydyttävän raskaustuloksen varmistamiseksi.
7.Johtopäätökset
Olemme määrittäneet paitsi raskauskohtaiset normatiiviset AFI-vertailustandardit kolmannen kolmanneksen loppupuolella (34-40 viikkoa) paikalliselle väestömme lisäksi myös AFI-arvojen muutoksen suuruuden viikoittain kvantitatiivisella analyysillä käyttäen vaikutuksen kokoa tilastot. Tämän tutkimuksen vahvuus on, että se perustuu normaalien terveiden raskaana olevien naisten pituussuuntaisiin tietoihin ja saatuja prosenttipistekäyriä voidaan käyttää määrittämään, mikä on AFI: n normaali alue matalan riskin syntymän potilailla. Vaikka tulokset perustuvat vaadittuun potilasmäärään näytekoon määrityksellä, suurempi tutkittavien määrä voi tuottaa vankat vertailukäyrät AFI: lle ja tunnistaa ääriarvot oligo- tai polyhydramnion määrittelemiseksi. Sama tutkimus voidaan laajentaa koskemaan korkean riskin raskauksia, kuten preeklampsiaa, kroonista hypertensiota, moninkertaista raskautta ja kohdunsisäistä kasvun rajoitusta, jotta voidaan selvittää näiden kohorttien alkoholitestaustiheys.
Eturistiriita
Kirjoittajilla ei ole ilmoitettavia eturistiriitoja.