Definición
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad devastadora que afecta principalmente al intestino de los bebés prematuros. La pared del intestino está invadida por bacterias, que provocan una infección e inflamación local que, en última instancia, pueden destruir la pared del intestino (intestino). Dicha destrucción de la pared intestinal puede provocar la perforación del intestino y el derrame de heces en el abdomen del bebé, lo que puede provocar una infección abrumadora y la muerte.
Etiología y factores de riesgo
En general, La ECN afecta a uno de cada 2.000 a 4.000 nacimientos, o entre el uno y el cinco por ciento de las admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales. La enfermedad se presenta en casi el 10 por ciento de los bebés prematuros, pero es poco común en los bebés a término. Aunque aún se desconoce la causa exacta de la ECN, existen muchas teorías que explican por qué la ECN afecta principalmente a los bebés prematuros. Las únicas observaciones consistentes hechas en bebés que desarrollan NEC son la presencia de prematuridad y alimentación con fórmula. El bebé prematuro tiene pulmones e intestinos inmaduros. Por lo tanto, cualquier disminución en el suministro de oxígeno a los intestinos, debido a que los pulmones no pueden oxigenar la sangre de manera adecuada, dañará el revestimiento de la pared intestinal. Este daño a la pared intestinal permitirá que las bacterias que normalmente viven dentro del intestino invadan la pared del intestino y provoquen una infección e inflamación local (ECN) que eventualmente pueden conducir a la ruptura o perforación del intestino.
Figura 1
Presentación clínica
La ECN típicamente se desarrolla dentro de las primeras 2 semanas de vida en un bebé prematuro que está siendo alimentado con fórmula en lugar de leche materna. Uno de los primeros signos de la ECN es la incapacidad del bebé para tolerar la alimentación. Esto a menudo se asocia con distensión abdominal (hinchazón) y vómitos de bilis (verde). El bebé también puede tener heces con sangre debido a la infección de la pared intestinal. Si la infección no se reconoce temprano, el niño puede desarrollar una frecuencia respiratoria baja o respiración periódica (apnea) y una frecuencia cardíaca baja que puede requerir la inserción de un tubo de respiración. Otros hallazgos pueden incluir un abdomen enrojecido y sensible (ver Figura 1), diarrea, letargo (apatía) y shock (disminución de la presión arterial).
Figura 2A /
Figura 2B
Diagnóstico
El diagnóstico de ECN generalmente se confirma por la presencia de gas o burbujas de aire en la pared del intestino en una radiografía de abdomen (ver Figura 2A). Otros hallazgos radiográficos pueden incluir la presencia de burbujas de aire en algunas de las venas que van al hígado o la presencia de aire fuera de los intestinos en la cavidad abdominal (ver Figura 2B). Los análisis de sangre pueden revelar una cantidad reducida de plaquetas, que normalmente ayudan a formar coágulos de sangre y prevenir hemorragias, y una cantidad reducida de glóbulos blancos, que normalmente ayudan a combatir las infecciones bacterianas. Estos hallazgos ponen al bebé en riesgo de hemorragia e infección sistémica grave.
Tratamiento
La mayoría de los bebés con ECN reciben inicialmente tratamiento médico y los síntomas suelen resolverse sin necesidad de cirugía. El tratamiento inicial de la ECN consiste en lo siguiente:
- Suspender la alimentación
- Insertar una sonda orogástrica (una sonda que va desde la boca hasta el estómago para eliminar el aire y el líquido del estómago e intestino)
- Administre líquidos por vía intravenosa y antibióticos
- Realice exámenes frecuentes y seriados y radiografías del abdomen
Figura 3A /
Figura 3B /
Bebés que responden A este tratamiento a menudo se puede reanudar la alimentación por vía oral cuando los signos de la infección han desaparecido. Esto puede tardar hasta 5-7 días en algunos casos. Los bebés que tienen una enfermedad más grave pueden requerir un período más largo para el retorno de la función intestinal, que está determinada por la presencia de deposiciones normales. Los bebés que no responden al tratamiento médico y desarrollan un empeoramiento de la afección o una perforación intestinal requerirán cirugía. En el momento de la cirugía, el cirujano puede encontrar partes del intestino con burbujas de gas en la pared intestinal (ver Figura 3A), o partes del intestino francamente necróticas (muertas) o perforadas (ver Figura 3B).
La operación consiste en extraer el trozo de intestino que se ha roto o está a punto de romperse. El cirujano hace todo lo posible por preservar la mayor cantidad de intestino posible extrayendo solo los segmentos que parecen estar francamente muertos o que se han roto (ver Figura 3B).En la mayoría de los casos, especialmente si el bebé está muy enfermo (en estado de shock, por ejemplo) o si hay un derrame extenso de heces en el abdomen, el cirujano puede decidir sacar un trozo viable de intestino proximal (el segmento de intestino que se encuentra más cercano al estómago) al abdomen para evitar el derrame continuo de heces en el abdomen; esto se conoce como ostomía. En este caso, el bebé saldrá del estoma en lugar de derramar las heces en el abdomen. El estoma debe dar tiempo suficiente para que el bebé se recupere de la infección con la ayuda de antibióticos y otros tratamientos. Si el niño se recupera, después de seis a ocho semanas, se lo puede llevar de regreso al quirófano para someterlo a la reversión del estoma y restaurar la continuidad del intestino para que la caca salga del ano una vez más.
Pronóstico
La mayoría de los bebés que desarrollan NEC se recuperan completamente y no tienen más problemas de alimentación. En algunos casos, se pueden desarrollar cicatrices y estrechamiento del intestino y pueden conducir a una futura obstrucción o bloqueo intestinal. Otro problema residual puede ser la malabsorción (la incapacidad del intestino para absorber los nutrientes normalmente). Esto es más común en niños que requieren cirugía para NEC y pierden un segmento grande de intestino. Aún así, hay algunos bebés que pierden tanto intestino por la infección que no les queda suficiente intestino para sobrevivir. Estos bebés pueden terminar necesitando un trasplante de intestino para sobrevivir.
Terapia futura
Hay muchas perspectivas interesantes en el horizonte para tratar o prevenir la ECN. Algunos de los tratamientos más prometedores incluyen la administración de bacterias probióticas («buenas») a bebés prematuros para oponerse a los efectos de las bacterias patógenas («malas») que causan la infección. Otros tratamientos prometedores que se nos han ocurrido a partir de la investigación realizada en nuestro laboratorio incluyen bloquear la producción de una sustancia conocida como óxido nítrico, que se produce en grandes cantidades durante la ECN y contribuye a la destrucción de la pared intestinal. Además, cantidades muy pequeñas de monóxido de carbono, el mismo gas que sale del silenciador de los automóviles o del humo del cigarrillo, parecen proteger a las crías de rata de desarrollar una «forma de rata» de NEC (inflamación intestinal), al disminuir la producción de óxido nítrico. .
Chokshi NK. Guner YS. Hunter CJ. Upperman JS. Grishin A. Ford HR. El papel del óxido nítrico en la lesión y restitución del epitelio intestinal en la enterocolitis necrotizante neonatal. Seminarios de Perinatología. 32 (2): 92-9, abril de 2008
Ford HR. Mecanismo de falla de la barrera intestinal mediada por óxido nítrico: información sobre la patogenia de la enterocolitis necrotizante. Revista de Cirugía Pediátrica. 41 (2): 294-9, febrero de 2006.
Zuckerbraun BS. Otterbein LE. Boyle P. Jaffe R. Upperman J. Zamora R. Ford HR. El monóxido de carbono protege contra el desarrollo de enterocolitis necrotizante experimental. American Journal of Physiology – Gastrointestinal & Fisiología del hígado. 289 (3): G607-13, septiembre de 2005.
Hunter CJ, Chokshi N, Ford HR. Evidencia versus experiencia en el manejo quirúrgico de la enterocolitis necrotizante y la perforación intestinal focal. J Perinatol. 2008 mayo; 28 Suppl 1: S14-7.
Hunter CJ, Podd B, Ford HR, Camerini V. Evidencia frente a experiencia en prácticas neonatales en enterocolitis necrotizante. J Perinatol. Mayo de 2008; 28 Suppl 1: S9-S13.