Elegir entre coloides y cristaloides para infusión intravenosa

Reevaluación

La reevaluación regular de las necesidades de fluidoterapia de los pacientes es esencial. En aquellos que requieren fluidoterapia continua durante tres o más días, se deben considerar las vías de administración enteral (NICE, 2017). Las vías enterales reducen la necesidad de acceso intravenoso y, al hacerlo, reducen los riesgos de la terapia intravenosa en curso, como las infecciones relacionadas con el catéter.

Tipos de líquidos

Cristaloides

Las soluciones cristaloides son expansores del volumen de plasma isotónicos que contienen electrolitos. Pueden aumentar el volumen circulatorio sin alterar el equilibrio químico en los espacios vasculares. Esto se debe a sus propiedades isotónicas, lo que significa que sus componentes están cerca de los de la sangre que circula por el cuerpo. Las soluciones cristaloides se utilizan principalmente para aumentar el volumen intravascular cuando se reduce. Esta reducción podría deberse a hemorragia, deshidratación o pérdida de líquido durante la cirugía.

El líquido cristaloide más utilizado es el cloruro de sodio al 0,9%, más comúnmente conocido como solución salina normal al 0,9%. Otras soluciones cristaloides son soluciones compuestas de lactato de sodio (solución de lactato de Ringer, solución de Hartmann) y soluciones de glucosa (consulte «Preparaciones que contienen glucosa» a continuación). Algunas preparaciones cristaloides que contienen aditivos como potasio o glucosa se utilizan en circunstancias específicas, por ejemplo, en hipopotasemia e hipoglucemia (Joint Formulary Committee, 2017).

Soluciones cristaloides como cloruro de sodio al 0,9%, lactato de Ringer y Las soluciones de Hartmann deben administrarse en mayores volúmenes que las soluciones coloidales. Como dos tercios del volumen infundido se moverán hacia los tejidos, solo el tercio restante permanecerá en el espacio intravascular (NICE, 2017), lo que dejará un volumen circulante disminuido que necesita una mayor administración de líquidos. Este aumento de volumen puede causar efectos secundarios no deseados como edema (NICE, 2017).

Cantidades excesivas de cloruro de sodio al 0,9% infundido pueden producir acidosis hiperclorémica debido a su alto contenido de cloruro, lo que lleva a disfunción renal, lo que resulta en en una tasa de filtración glomerular reducida (NICE, 2017; Clarke y Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh y Mythen, 2013). Para reducir este riesgo, se pueden utilizar soluciones compuestas de lactato de sodio (soluciones de lactato de Ringer / Hartmann) (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Preparaciones cristaloides que contienen glucosa

Normal La solución salina con la adición de glucosa al 5% se usa a menudo como líquido de mantenimiento. La función principal de la solución salina normal es reemplazar el agua perdida, ya que distribuye el líquido por todo el cuerpo, lo que aumenta el agua corporal total, pero no restaura el volumen intravascular. La pérdida de agua sin pérdida de electrolitos es rara, pero se puede observar en pacientes con diabetes insípida e hipercalcemia. La glucosa adicional actúa como fuente de energía para los pacientes que no pueden ingerir alimentos y líquidos por vía oral (Joint Formulary Committee, 2017).

La hiponatremia es un efecto secundario del uso excesivo de glucosa al 5%. Esto se contrarresta utilizando soluciones mixtas, como cloruro de sodio al 0,18% o 0,45% en glucosa al 4%, o solución salina normal y glucosa al 5% (Frost, 2015).

Coloides

Los coloides son soluciones gelatinosas que mantienen una presión osmótica alta en la sangre. Las partículas de los coloides son demasiado grandes para pasar por membranas semipermeables como las membranas capilares, por lo que los coloides permanecen en los espacios intravasculares más tiempo que los cristaloides. Ejemplos de coloides son albúmina, dextrano, hidroxietil almidón (o hetastarch), Haemaccel y Gelofusine.

Se debe tener precaución al administrar hetastarch: exacerbado por los efectos de hemodilución de la administración de líquidos, puede afectar negativamente el recuento de plaquetas, que puede tener un efecto negativo temporal sobre los tiempos de coagulación y la coagulación (Marx y Schuerholz, 2010). La hipertensión y la taquicardia, la insuficiencia cardíaca y el edema pulmonar y periférico son todos posibles efectos secundarios de la administración excesiva de albúmina, dextrano o hetastarch (Frost, 2015; Marx y Schuerholz, 2010).

¿Qué líquido tomar? ¿administrar?

Los cristaloides y coloides son expansores del volumen plasmático que se utilizan para aumentar el volumen circulante agotado. A lo largo de los años, se han utilizado por separado o en conjunto para tratar la inestabilidad hemodinámica. Ambos son adecuados en reanimación con líquidos, hipovolemia, traumatismos, sepsis y quemaduras, y en el período pre, posoperatorio y perioperatorio. En ocasiones, se usan juntos (Frost, 2015).

Los coloides conllevan un mayor riesgo de anafilaxia, son más costosos (Frost, 2015) y vienen con una complicación adicional para pacientes vegetarianos o veganos, ya que algunos las preparaciones contienen gelatina (Comité Conjunto del Formulario, 2017). Sin embargo, es menos probable que las soluciones coloides causen edema que las soluciones cristaloides. Los cristaloides son menos costosos, conllevan poco o ningún riesgo de anafilaxia y no representan ningún problema para los pacientes vegetarianos o veganos.Sin embargo, la evidencia sobre los posibles efectos dañinos de los cristaloides no es concluyente. La Tabla 1 resume las principales características de las soluciones coloides y crysalloides.

Lo que dice la literatura

La cuestión de qué expansor de volumen plasmático usar ha sido controvertida durante mucho tiempo, lo que ha dado lugar a varios estudios y revisiones sistemáticas. En los últimos años, se han realizado numerosos estudios de investigación en diferentes situaciones clínicas para comparar cristaloides y coloides y observar sus ventajas y desventajas (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley y Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley y Dudaryk (2014) publicaron un estudio que comparaba los efectos de los cristaloides y coloides en pacientes traumatizados que necesitaban reanimación con líquidos; Dado que la hemorragia es la segunda causa más común de muerte por traumatismo, la necesidad de estabilidad hemodinámica y el mantenimiento de la perfusión de tejidos y órganos es esencial. El estudio tenía limitaciones, incluido el tamaño pequeño de la muestra, el sesgo de financiación y de informes, y los resultados no fueron concluyentes.

Yates et al (2014) estudiaron a pacientes posoperatorios a los que se les administró fluidoterapia dirigida por objetivos. Su estudio demostró que los coloides no tenían ningún beneficio sobre los cristaloides en pacientes que se habían sometido a cirugía colorrectal y confirmó que el uso de cristaloides era igual de efectivo.

Skytte Larsson et al (2015) compararon el efecto de los coloides y los cristaloides en perfusión, filtración y oxigenación después de la cirugía cardíaca. El mantenimiento del suministro de oxígeno y la perfusión renal son particularmente importantes en el período posoperatorio para excluir el riesgo de lesión renal aguda. Skytte Larsson et al concluyeron que no hubo diferencia en la efectividad entre las soluciones coloides y cristaloides para asegurar una adecuada perfusión de oxígeno a los riñones.

Smorenberg y Groeneveld (2015) estudiaron los efectos de la fluidoterapia en 42 septicos y no -pacientes sépticos que han sido evaluados como hipovolémicos. Su estudio comparó la producción de orina de los que recibieron soluciones cristaloides y coloides y determinó que los pacientes que recibieron cristaloides tenían volúmenes de producción más altos que los que recibieron coloides.

Perel et al (2013) realizaron una revisión sistemática Cochrane de 78 pacientes controlados aleatorizados ensayos que comparan coloides y cristaloides como expansores del volumen plasmático en pacientes en estado crítico. Concluyeron que los coloides no demostraron ser más efectivos que los cristaloides para reducir el riesgo de muerte en pacientes con trauma o quemaduras y en pacientes posoperatorios.

Orbegozo Cortés et al (2014) publicaron una revisión estructurada sobre cristaloides soluciones. Incluía 28 estudios que habían investigado los efectos fisiológicos de las soluciones cristaloides en varias situaciones clínicas diferentes. La revisión concluyó que las soluciones cristaloides pueden tener efectos negativos sobre el equilibrio electrolítico, la coagulación y la función hepática y renal. Encontró que la solución salina normal aumentaba la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones de sangre, y que la solución de lactato de Ringer aumentaba los niveles de lactato sérico. Sin embargo, en general, los estudios no fueron concluyentes en cuanto a si los cambios provocados por las soluciones cristaloides marcaron alguna diferencia en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Esta falta de conclusiones definitivas se debe al hecho de que los 28 estudios se han realizado en diferentes entornos clínicos.

Hacer uso de estos estudios es problemático porque se llevaron a cabo en diversos entornos clínicos utilizando diferentes métodos de investigación, con hipótesis alternativas y, por tanto, también con resultados potencialmente diferentes. Un tamaño no sirve para todos, lo que significa que la respuesta puede no ser la misma para todos los entornos clínicos: los coloides pueden adaptarse mejor a algunas situaciones clínicas y los cristaloides pueden ser mejores en otras.

Implicaciones para la práctica

Para administrar líquidos por vía intravenosa de forma segura, las enfermeras y las parteras deben asegurarse de que:

• El paciente esté recibiendo el tipo correcto de líquido para satisfacer sus necesidades clínicas;
• El paciente es evaluado adecuadamente antes, durante y después de la terapia intravenosa;
• La terapia intravenosa está funcionando para el paciente y, si este no es el caso, los líquidos orales o enterales se consideran como una alternativa;
• Se completan y revisan el balance de líquidos y las tablas de peso;
• Se toman, controlan y revisan muestras de sangre con regularidad.

Los administradores del personal que administra líquidos intravenosos deben asegurarse que:

• El personal reciba educación y capacitación actualizadas, incluidas las 5R de la fluidoterapia;
• El personal sabe lo que les está dando a los pacientes y por qué ;
• La fluidoterapia se administra de acuerdo con el mejor uso de los recursos.

Las enfermeras y parteras que administran líquidos por vía intravenosa deben ser conscientes de las variaciones entre los diferentes tipos de líquidos, así como de las posibles complicaciones.También tienen el deber de cuidar de comprender los efectos, efectos secundarios, precauciones y contraindicaciones (Nursing and Midwifery Council, 2015) de cada uno. Como ocurre con cualquier medicamento, los pacientes sometidos a terapia de infusión deben ser monitoreados de cerca para evitar desequilibrios de líquidos y electrolitos. Esto puede significar pesarlos a diario, ya que es un método confiable para monitorear el estado de los líquidos (NICE, 2017).

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