Por Christopher Graves, MD
Aunque alguna vez se pensó que el dolor de espalda era poco común en los niños, ahora se sabe que también es una ocurrencia común en niños y adolescentes, con un estudio que muestra que hasta el 20% de los niños informarán un episodio de dolor lumbar en el transcurso de dos años. Las causas del dolor de espalda en los niños difieren algo en la probabilidad de las de los adultos, ya que en general los niños no padecen artritis, que puede causar dolor de espalda en los adultos.
Una de las causas más comunes de dolor lumbar en los niños es un problema con una pequeña sección de hueso entre las facetas llamada «pars intraarticularis». (Figura 1 de orthoinfo.aaos.org). Se asienta entre las articulaciones facetarias en la parte posterior de la columna. La pars es particularmente susceptible a lesiones en los jóvenes, particularmente en los atletas. Las lesiones en esta área varían desde pequeñas hasta casi invisibles Grietas llamadas «fracturas por estrés» para completar las fracturas llamadas espondilólisis (pronunciado Spon-dee-low-lye-sis), también conocido como «defecto de la pars» o «fractura de la pars». Esta palabra que suena complicada tiene mucho más sentido cuando se divide en sus componentes: «espondilo» que significa espina dorsal y «lisis» que significa romper.
La pars es un estabilizador importante de la parte posterior de la columna vertebral. Actúa para evitar que uno de los cuerpos vertebrales se desplace hacia adelante sobre otro. Cuando ocurre este deslizamiento de una vértebra, se llama «espondilolistesis» (spondyl = espina dorsal y -olistesis significa «deslizado hacia adelante», ¡así que nuevamente esto tiene sentido!)
Esta sección delgada de hueso es más susceptible a traumatismos, especialmente en la columna vertebral en crecimiento. La razón de esto no se conoce del todo, pero se cree que hay una predisposición congénita a estas fracturas en algunas personas. De hecho, esta lesión es hereditaria, y hasta un 30% de los familiares de primer grado (padres e hijos) de las personas que han tenido un defecto en la pars también lo tienen.
Los jóvenes que participan en atletismo, en particular los atletas que realizan actividades de extensión son algunas de las personas más propensas a sufrir esta lesión. Estos incluyen jugadores de fútbol, luchadores, bailarines y nadadores. Esto tiene que ver con las «actividades de tipo extensión» que ejercen presión sobre los elementos posteriores de la columna, incluidos los pares.
Uno de los escenarios clínicos más comunes que he encontrado con esta lesión involucra a atletas jóvenes que están levantando pesas y sienten un «pop» en la espalda, o jugadores de fútbol que están haciendo una entrada y tienen un inicio repentino de dolor de espalda. El dolor inmediato a menudo cede rápidamente, por lo que se confunde con una distensión o esguince muscular. En muchos casos, estas lesiones tienen un retraso en el diagnóstico, ya que el dolor inmediato cede, pero se reemplaza por un dolor que está presente durante las actividades. Muchas veces estos jóvenes pacientes han padecido durante meses dolor de espalda, muchas veces limitando su participación en deportes que disfrutan.
Diagnóstico
El primer paso en el diagnóstico de esta lesión es siempre un buen historial y examen físico. Comprender los antecedentes familiares del paciente, incluidos los antecedentes familiares de dolor lumbar significativo, a menudo puede ser una pista para buscar esta patología. Un historial detallado que describa exactamente lo que sucedió y los tratamientos que se han probado también es fundamental para poder elaborar un buen plan de tratamiento.
Un examen físico es el siguiente paso en la evaluación, asegurándose de que un paciente no presenta entumecimiento o debilidad en las piernas (un signo de posible compresión nerviosa), reflejos alterados u otros síntomas neurológicos. Los pacientes con este problema a veces presentan «isquiotibiales tensos» o contracturas de los músculos isquiotibiales que les impiden tocarse los dedos de los pies.
Una de las pruebas más específicas para detectar un defecto de la pars es una prueba que implica pararse sobre una pierna y extender la espalda. Si esto reproduce el dolor, es bastante específico para una patología en los elementos posteriores de la columna, como las articulaciones facetarias y las pars.
Después del examen físico, si sospecho de una fractura de la pars, el siguiente paso en el diagnóstico es solicitar un conjunto especial de radiografías llamado «lateral oblicuo». Esta radiografía muestra los pares en el perfil y hace que sea relativamente fácil ver si están fracturados. A veces, si no está claro que la pars está fracturada, se pueden solicitar otras pruebas como la resonancia magnética, la tomografía computarizada o una prueba especial llamada exploración SPECT, que son muy sensibles para detectar lesiones de la pars que no se han roto completamente a través del hueso, como como fracturas por sobrecarga.
Tratamiento
Cuando se encuentra una lesión en el par, la primera línea de tratamiento es el refuerzo. El tipo exacto de corsé y la duración del tratamiento con corsé es algo controvertido, pero he tenido un gran éxito con el uso de una ortesis lumbosacra rígida (LSO, Figura 2, de optecusa.com) durante entre 8 y 12 semanas.Generalmente, el aparato ortopédico se usa en todo momento cuando el paciente está fuera de la cama. Una vez que el dolor desaparece con el tratamiento con corsé, generalmente se requiere fisioterapia para fortalecer el núcleo. 
Si la fractura se detecta lo suficientemente temprano en su curso clínico, o si el hueso no se ha roto por completo, muchas veces puede lograr que la lesión sane completamente en un corsé. Esto se llama curación primaria y ocurre cuando el hueso nuevo une el segmento roto. Esto significa que no hay un «defecto» visible en las imágenes de seguimiento.
Desafortunadamente, muchas veces la fractura de la pars ha estado presente por un tiempo y no es posible lograr la curación primaria del hueso con un aparato ortopédico. Dado que el hueso no cicatriza, el defecto se puede salvar con tejido cicatricial, lo que se denomina «unión fibrosa». Si bien no es tan fuerte como el hueso, esta unión fibrosa puede ser lo suficientemente fuerte como para permitir un retorno completamente normal a la actividad.
¡El hecho de que el par no se cure con el hueso no significa que no sea fuerte! Me he ocupado personalmente de atletas de muy alto nivel (síndrome del túnel de los jugadores de fútbol de la División I de la NCAA y síndrome del túnel cubital (ver figura 4). Algunos pacientes pueden querer retrasar una cirugía del túnel carpiano por varias razones y una inyección guiada por ultrasonido colocada de manera segura puede permitir para mejoras a corto plazo.
En un porcentaje muy pequeño de personas jóvenes, los aparatos ortopédicos no tienen éxito. A menudo, esto se asocia con espondilolistesis (deslizamiento hacia adelante). En estos pacientes, a menudo trataremos de usar cirugía mínimamente invasiva soluciones para tratar estos problemas. A veces, el par se puede reparar, especialmente si se encuentra en un «nivel superior» (L1-L4) en la columna. Sin embargo, el nivel más común de lesionarse es L5, que en muchos casos se trata mejor con una cirugía de fusión espinal mínimamente invasiva. En todos mis pacientes, aunque especialmente en niños, la cirugía es un último recurso y está reservada para pacientes que siguen sintomáticos a pesar de al menos 6 meses de tratamiento con corsé.
Si b Si cree que usted o un miembro de su familia padece un defecto de la pars, debe discutirlo con su médico de cabecera o cirujano ortopédico. Todos los médicos del Centro Ortopédico de Illinois están capacitados para evaluar los defectos de pars. Estaremos encantados de ayudarle a obtener el diagnóstico y el tratamiento adecuados, ¡y volver al juego!