Resumen
Una segunda embarazada de veinte años se presentó al departamento de radiodiagnóstico para un examen ecográfico obstétrico de rutina. La ecografía reveló un feto vivo de 17 semanas con ausencia de hoz, tálamo fusionado, monoventrículo, probóscide y ciclopía. Se realizó resonancia magnética fetal y se confirmaron los hallazgos. Si bien la ecografía es diagnóstica en la detección de anomalías fetales, la resonancia magnética juega un papel vital debido a su capacidad multiplanar y excelente resolución de tejidos blandos. La importancia de presentar este caso clásico de holoprosencefalia alobar es sensibilizar a los médicos y radiólogos a las manifestaciones de imagen de la holoprosencefalia y destacar la importancia del diagnóstico precoz. Si se diagnostica en el útero en una etapa temprana del embarazo, se puede realizar la interrupción y se puede evitar el trauma psicológico materno de tener un feto deformado.
1. Introducción
La holoprosencefalia es el resultado de una escisión ausente o incompleta del prosencéfalo. El prosencéfalo forma los hemisferios cerebrales, el tálamo y los ganglios basales. Por tanto, las anomalías en el desarrollo del prosencéfalo dan como resultado anomalías de fusión variables de estas estructuras. La variedad alobar es la forma más grave de holoprosencefalia e incompatible con la vida. Por lo tanto, el diagnóstico precoz mediante ecografía fetal permite la interrupción temprana del embarazo y evita el trauma psicológico materno de dar a luz a un feto deformado.
2. Reporte de caso
Una segunda embarazada de veinte años se presentó al departamento de radiodiagnóstico para una ecografía obstétrica de rutina. Su primer hijo fue una niña y normal. No hubo antecedentes de consanguinidad matrimonial. Su examen físico general estuvo dentro de los límites normales. En el examen clínico, la edad gestacional correspondía a las 16-18 semanas.
La ecografía reveló un feto intrauterino vivo único con una edad gestacional promedio correspondiente a 17 semanas. Los huesos del cráneo fetal estaban poco osificados. El cerebro supratentorial fue reemplazado por LCR con un borde delgado de parénquima cerebral periférico y un gran monoventrículo central, con tálamos fusionados en el medio (Figura 1 (a)). No se visualizaron la hoz del cerebro y el septum pellucidum. Existía una proyección de tejido blando tubular mediano externo (probóscide) en la cara, a nivel de los huesos frontales sin extensión intracraneal (Figura 1 (b)). Las estructuras faciales eran dismórficas con órbitas fusionadas y un solo ojo mediano horizontal en la frente (ciclopía). La columna vertebral, la caja torácica, el corazón y las extremidades eran sonológicamente normales. Las estructuras de la fosa posterior eran normales. El cordón umbilical y el resto de órganos fetales eran normales. No estaba presente polihidramnios. La resonancia magnética fetal realizada en una máquina de resonancia magnética de 1,5 T confirmó los hallazgos ecográficos (Figuras 2 (a) y 2 (b)). No hubo evidencia de polihidramnios ni ninguna otra anomalía asociada en la resonancia magnética.
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El embarazo se interrumpió y la muestra macroscópica del feto (Figura 3 (b)) mostró todos los hallazgos observado en la imagen. Además, había polidactilia que afectaba a las cuatro extremidades. Se realizó una radiografía simple de la muestra (Figura 3 (a)) junto con la placenta. Mostraba una osificación deficiente de los huesos del cráneo, la probóscide mediana y la columna normal.
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Por lo tanto, este es un clásico caso de holoprosencefalia alobar con dismorfia facial. El propósito de la publicación de este caso es sensibilizar a los médicos sobre las características clásicas de la holoprosencefalia en diversas modalidades de imagen y destacar la importancia de su detección antes de las 20 semanas de gestación para permitir la terminación médica legal.
3. Discusión
La holoprosencefalia es un espectro de anomalías cerebrofaciales que resultan de la falla total o parcial de la diverticulación y escisión del prosencéfalo primitivo. Durante la cuarta semana de gestación, el tubo neural forma las tres vesículas cerebrales primarias, a saber, prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. En la quinta semana de vida intrauterina, el prosencéfalo se divide en telencéfalo y diencéfalo. El telencéfalo forma los dos hemisferios cerebrales, mientras que el diencéfalo forma el tálamo, el hipotálamo y los ganglios basales.
El mesodermo precordal participa en la formación de las estructuras faciales de la línea media. El grado de dismorfismo facial es proporcional a la gravedad de las anomalías intracraneales y debe orientar al sonólogo a buscar las anomalías del SNC. Esto ha llevado a la popular declaración «la cara predice el cerebro» de DeMeyer.
Nuestro caso mostró dos de las anomalías faciales clásicas, a saber, ciclopía (ausencia de los globos oculares normales y un ojo mediano colocado horizontalmente en la frente) y probóscide (nariz no canalizada primitiva mediana como una proyección de la frente). La ciclopía es la anomalía más grave entre las anomalías cerebrofaciales medianas y el hipotelorismo leve con cara plana es la menos grave. La ecografía puede detectar hasta el 58% de las anomalías faciales.
Cebocefalia (cabeza parecida a un mono, nariz deformada e hipotelorismo severo), etmocefalia (ciclopía con nariz desplazada deformada), labio leporino en la línea media, labio leporino lateral e hipotelorismo leve sin labio leporino son los otros anomalías faciales asociadas con la holoprosencefalia. El prosencéfalo embrionario es responsable de la inducción del desarrollo adecuado de las órbitas. Por lo tanto, la diverticulación y la división inadecuadas del prosencéfalo dan como resultado una inducción inadecuada de la formación de órbitas y conduce a la ciclopía. Deftereou y col. describieron los hallazgos morfológicos, radiográficos e inmunohistoquímicos en un caso de ciclopía. Sin embargo, en el presente estudio no se realizó inmunohistoquímica.
Hay tres formas principales de holoprosencefalia, a saber, las variedades alobar, semilobar y lobar. La holoprosencefalia alobar es la forma más grave y muestra una holosfera indiferenciada del parénquima cerebral con un monoventrículo central y tálamo fusionado. La hoz, la fisura interhemisférica, el cuerpo calloso, los tractos ópticos, los bulbos olfatorios y el septum pellucidum están ausentes. La ausencia de septum pellucidum puede asociarse con displasia septoóptica, holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso, esquizencefalia, malformación de Chiari-II, hidranencefalia, porencefalia y cefaloceles. En un estudio de 2007 pacientes, Barkovich y Norman describieron las anomalías anteriores junto con la ausencia del septum pellucidum. En nuestra paciente tampoco se encontró septum pellucidum.
Se puede observar un quiste dorsal en la fosa craneal posterior en formas muy graves de holoprosencefalia y algunos de estos casos también pueden estar asociados con malformación de Dandy Walker, agiria, polimicrogiria y heterotopias. También se pueden observar anomalías extracraneales como anomalías de las extremidades, polidactilia, hipoplasia pulmonar, anomalías cardíacas, displasia renal, onfalocele, hidropesía fetal, atresia esofágica, extrofia vesical y anomalías gastrointestinales o abdominales. Nuestro caso no mostró tal asociación.
La vista ecográfica óptima para evaluar la cara fetal es la vista coronal con las órbitas, maxilar y mandíbula anterior en un plano. La ecografía tridimensional (3D US) actúa como complemento de la ecografía 2D en la evaluación de anomalías craneofaciales fetales. Es posible que las anomalías faciales no sean claramente visibles si el feto está en la posición occipitoanterior.
La holoprosencefalia alobar se puede diferenciar de la hidrocefalia por la presencia de hoz ecogénica en la línea media, ausencia de septum pellucidum, tálamo separado y ventrículos laterales distintos en el último . La hidranencefalia también puede demostrar ausencia o falx desviado, pero los tálamos no están fusionados en esta condición. Tanto en la hidranencefalia como en la malformación de Dandy Walker, están presentes la hoz del cerebro, la fisura interhemisférica, el cuerpo calloso y el tercer ventrículo.
La holoprosencefalia semilobar es de gravedad intermedia con diferenciación temprana de la línea media y separación sagital.Muestra una hoz rudimentaria, fisura interhemisférica parcial, ausencia del septum pellucidum, separación parcial de los tálamos y monoventrículo grande en forma de H. Los ganglios basales muestran una fusión variable. Las anomalías faciales son leves, a saber, labio leporino, paladar hendido e hipotelorismo.
La variedad más leve de holoprosencefalias es la holoprosencefalia lobular caracterizada por una escisión casi total de los hemisferios cerebrales, presencia de hoz, fisura interhemisférica y septum pellucidum ausente. Los cuernos frontales aparecen encuadrados o en caja debido a la ausencia de septum pellucidum. Los tálamos y los ganglios basales están separados. Puede estar asociado con un dismorfismo facial mínimo como el hipotelorismo. Existe una cuarta variante de holoprosencefalia llamada variante hemisférica media. En esta condición, la fisura interhemisférica se forma en las regiones frontal y occipital y está ausente en la región parietal con fusión de los hemisferios.
La forma alobar de holoprosencefalia es incompatible con la vida. Los niños con variantes del hemisferio semilobar, lobar y medio tienen una supervivencia variable. Los que sobreviven presentan convulsiones como una de las manifestaciones más frecuentes. Verrotti y col. han analizado las anomalías en las moléculas del citoesqueleto, las moléculas de señalización y las moléculas que modulan la glicosilación en el control de la migración neuronal. Sin embargo, en nuestro estudio no se realizaron análisis genéticos ni cariotipado.
La función de la resonancia magnética fetal es la confirmación de los hallazgos ecográficos y la detección de cualquier otra anomalía adicional. La resonancia magnética posnatal con tractografía de fibra de difusión puede detectar una asociación rara de anomalías del tronco encefálico y del tracto largo en la holoprosencefalia. Las variantes lobular y hemisférico medio no se asocian con anomalías significativas de los tractos de sustancia blanca, mientras que las formas alobar y semilobar se asocian con anomalías del lemnisco medial y los tractos corticoespinales. Sin embargo, en nuestro caso, no se detectó ninguna otra anomalía adicional en la RM fetal. La TC 3D posnatal también se puede utilizar para una evaluación detallada de las anomalías craneofaciales en la holoprosencefalia.
Se desconoce la etiología de la holoprosencefalia. Hay algunas teorías que citan las causas de las infecciones y los factores mecánicos, ambientales y genéticos. Se observa asociación de ciclopía con infección por citomegalovirus e ingestión materna de salicilatos incluso en ausencia de holoprosencefalia. También se encuentran disponibles informes de asociación de diabetes materna con holoprosencefalia.
El cariotipo fetal es aconsejable en todos los casos de holoprosencefalia ya que la mayoría de ellos se asocian con anomalías cromosómicas. Aunque el cariotipo no es necesario para el diagnóstico de holoprosencefalia, seguramente tendrá un papel en la identificación de translocaciones y en el asesoramiento genético para futuros embarazos. En un estudio de 33 fetos con trisomía 13, Lehman et al. han detectado holoprosencefalia en 13 fetos (39%). El cincuenta y cinco por ciento de los fetos con holoprosencefalia mostraron anomalías cromosómicas en el estudio de Nyberg et al. . Sin embargo, en nuestro caso no se realizó cariotipo. Las investigaciones avanzadas como el cariotipo fetal pueden no estar disponibles en todos los lugares. El diagnóstico de holoprosencefalia antes de las 20 semanas de gestación mediante imágenes es esencial para evitar el dolor psicológico de tener un feto deformado hasta el término y dar a luz a un bebé muerto.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.