Diskussion
Die potenzielle anxiolytische Wirkung von Gabapentin wurde erstmals in Tiermodellen beobachtet. Randomisierte kontrollierte Studien bei Patienten mit Angststörungen ergaben, dass Gabapentin bei der Behandlung von sozialer Phobie wirksam ist. Gabapentin war im Allgemeinen bei der Behandlung von Panik- und Agoraphobie-Symptomen nicht wirksam. Eine Untergruppe schwerkranker Patienten, insbesondere Frauen, zeigte jedoch eine gewisse Verbesserung.
Nach unserem Kenntnisstand gibt es keine kontrollierten Studien zum Gabapentin-Einsatz bei GAD. Eine zusammengestellte Studie mit 18 Patienten mit verschiedenen Angststörungen, von denen einer GAD hatte, ergab positive Auswirkungen auf die Angstsymptome. Pollack und Kollegen veröffentlichten einen Fallbericht eines Patienten mit GAD, der die Gabapentin 100 mg TID nach 3-monatiger Nachuntersuchung verbesserte. Der Patient erhielt jedoch auch eine tägliche Gesamtdosis von 20 mg Diazepam. Der gleiche Autor berichtete auch über eine verbesserte Angst bei einem Patienten, der nach 3-monatiger Nachuntersuchung Gabapentin 100 mg BID erhielt. Dieser Patient hatte jedoch eine Alkoholkonsumstörung und während dieser Zeit weniger Alkohol getrunken. Trotz dieses Mangels an Wirksamkeitsdaten zeigen unsere klinischen Erfahrungen, dass Gabapentin häufig zur Behandlung von Patienten mit GAD verwendet wird.
Der hier vorgestellte Patient verfügt über die detaillierteste Beschreibung der Gabapentin-Dosisantwort auf GAD-Symptome, die in der Literatur verfügbar ist bisher. Im Durchschnitt haben wir den Patienten alle 11 Tage kontaktiert, um insgesamt 27 Messungen in 294 Tagen ambulanter Nachsorge durchzuführen. Dies ermöglicht es uns, eine detaillierte Dosis-Wirkungs-Reaktion für diesen Patienten zu bestimmen. Wie in Abbildung 1 gezeigt, bestand eine klare umgekehrte Beziehung zwischen der Gabapentin-Dosis und der Angst. Die Angst wurde bei täglichen Gesamtdosen ≥ 900 mg pro Tag als gering oder nicht vorhanden eingestuft. Dies ist besonders ermutigend, da der Patient mehrere fehlgeschlagene therapeutische Studien mit SSRIs, SNRIs, trizyklischen Antidepressiva, Bupropion, Mirtazapin, Aripiprazol und Trazodon hatte, die auf Angst und Stimmung abzielten. Im Vergleich zu diesen Medikamenten hat Gabapentin ein günstiges Nebenwirkungsprofil und stellt im Allgemeinen ein geringeres Risiko bei Überdosierung dar.
Die Patientin wurde aus ihrem letzten Krankenhausaufenthalt mit mehreren Psychopharmaka entlassen, darunter Gabapentin, Sertralin, Doxepin 10 mg QHS und Hydroxyzin 25 mg BID. Sie setzte Hydroxyzin schnell ab, setzte die anderen drei Medikamente jedoch bis zum 124. Tag fort. Während dieser Zeit war Gabapentin das einzige Medikament mit wiederholten Dosisanpassungen, und keine anderen Medikamentenänderungen korrelierten zeitlich mit den schwankenden Angstzuständen bei diesem Patienten. Trotz eines gewissen Grads an Polypharmazie waren die schwankenden Angstzustände des Patienten daher am deutlichsten mit Änderungen der Gabapentin-Dosis verbunden. Ab Tag 196 wurde der psychiatrische Zustand des Patienten ungefähr 70 Tage lang mit Gabapentin 600 mg BID-Monotherapie behandelt. Sie blieb während dieser Zeit in völliger Remission von Angstzuständen, was die Hypothese weiter stützt, dass Gabapentin bei täglichen Gesamtdosen ≥ 900 mg / Tag bei der Behandlung ihrer GAD-Symptome wirksam war. Am Ende dieses Zeitraums entwickelte der Patient Symptome im Zusammenhang mit MDD, was die Einleitung von Venlafaxin rechtfertigte. Sie zeigte jedoch keine Anzeichen von Angstzuständen, was wiederum mit Gabapentins Wirksamkeit bei der Behandlung ihrer Angstsymptome übereinstimmt.
Zusätzlich zu den Bedenken hinsichtlich der Medikation hatte diese Patientin eine besonders hohe Belastung durch Autoimmunerkrankungen, einschließlich Hashimotos Thyreoiditis , primäres Sjögren-Syndrom und Autoimmundiabetes. Über die Wechselwirkung zwischen Gabapentin und Autoimmunmechanismen ist wenig bekannt. Eine Verschlechterung der Myasthenia gravis mit Gabapentin wurde berichtet, und ein Fall von Gabapentin-induziertem bullösem Pemphigoid ist derzeit in der Literatur verfügbar Nach unserem Kenntnisstand gab es keine kontrollierten Studien oder Fallberichte, die darauf hinweisen, dass Patienten mit einer hohen Belastung durch Autoimmunerkrankungen eine veränderte Stimmungs- oder Angstreaktion auf Gabapentin haben sollten. Dies ist jedoch eine potenzielle Überlegung, die weitere Forschung verdient. Insgesamt glauben wir, dass nein Derzeit gibt es überzeugende Beweise dafür, dass die positive Reaktion dieser Patientin auf Gabapentin mit ihrem Autoimmun zusammenhängt Die Veranlagung oder die Verwendung von Gabapentin bei einem solchen Patienten birgt ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse.
Wir haben die Serumspiegel von Gabapentin bei diesem Patienten nicht gemessen. Erstens ist die Zielserumkonzentration zur Behandlung von Angstzuständen mit Gabapentin nicht bekannt und daher zu diesem Zeitpunkt klinisch nicht nützlich. Zweitens gab es keine Hinweise darauf, dass die Patientin fälschlicherweise über ihren Gabapentin-Konsum berichtete, da sie mit ihrem Psychiater über ihre wiederholten Episoden selbstinitiierter Dosisreduktionen und die vorgeschriebenen Einnahmezeiten der Medikamente sprach. Zusätzlich wurden zu den erwarteten Zeiten für die von ihr eingenommenen Dosen Nachfüllungen von Medikamenten angefordert und abgefüllt.
Gabapentin verfügt über einen komplexen Wirkmechanismus, der sich nur geringfügig mit anderen Antiepileptika überschneidet.Seine Wirkung wird wahrscheinlich teilweise durch die Hemmung spannungsgesteuerter Calciumkanäle durch Bindung an α2δ-1-Untereinheiten vermittelt. Dies wirkt sich auf den zellulären Handel mit spannungsabhängigen Kalziumkanälen aus, was wahrscheinlich zu einer allgemeinen Verringerung der Kalziumströme führt und möglicherweise die Neurotransmitterfreisetzung auf derzeit unbekannte Weise beeinflusst. Es wurde auch postuliert, dass die Bindung an diesen Rezeptorkomplex die Bildung von exzitatorischen neuronalen Synapsen verringert, wodurch möglicherweise der gesamte exzitatorische Tonus verringert und die Angst moduliert wird. Andere mögliche Wirkmechanismen, die auf Angstsymptome abzielen können, umfassen die Modulation der GABA-Biosynthese und die nicht-synaptische GABA-Neurotransmission. Es ist bemerkenswert, dass Gabapentin zwar nicht direkt an GABA-A-Rezeptoren wie Benzodiazepine bindet oder diese moduliert, die oben genannten Mechanismen jedoch indirekt den GABAergen Ton beeinflussen und eine Behandlungsoption nicht nur für Angstzustände, sondern auch für Komponenten des Benzodiazepin- und Alkoholentzugs bieten können. Während diese Patientin Gabapentin tatsächlich für das Absetzen von Benzodiazepin nützlich fand, ergab eine größere Studie, dass Gabapentin bei psychiatrischen Patienten nicht mit einem verminderten Benzodiazepinkonsum assoziiert war. Wir nehmen an, dass es die Wirksamkeit von Gabapentin bei der Behandlung von GAD-Symptomen war, die eine anhaltende Abstinenz von Benzodiazepin ermöglichte. Zukünftige Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob Patienten mit GAD, die positiv auf Gabapentin ansprechen, auch eine verringerte Benzodiazepinverwendung aufweisen. Dies ist angesichts der Risiken von Benzodiazepinen besonders wichtig bei älteren Erwachsenen.
Es besteht wachsende Besorgnis über das Potenzial für Gabapentin-Missbrauch. Die Literatur ist jedoch begrenzt und legt nahe, dass Gabapentin vorwiegend von Patienten mit anderen Substanzstörungen, insbesondere Opioidkonsumstörungen, missbraucht wird Dosen, die bei Missbrauch von Gabapentin angewendet werden, liegen in der Regel über 3000 mg / Tag. Unser Patient zeigte keine Anzeichen von Missbrauch oder steigender Nachfrage nach Gabapentin und scheint aufgrund der verfügbaren Literatur ein geringes Risiko zu haben. Dennoch ist es für Ärzte wichtig, sich dessen bewusst zu sein das Potenzial für Gabapentin-Missbrauch bei der Verschreibung, insbesondere bei Patienten mit Substanzstörungen / p>