Diskussion
Dieser Fall zeigt die Schwierigkeit bei der Diagnose eines unerwarteten Milztraumas. Unser Patient hatte Schmerzen im Unterleib, während die meisten Patienten mit Milzruptur nach Koloskopie Schmerzen im linken oberen Quadranten hatten.1 Unser Patient hatte auch Schmerzen, die auf die linke Schulterspitze ausstrahlten (Kehrs Zeichen). Dieses Zeichen ist jedoch vorhanden Bei etwa der Hälfte der Patienten nach unkomplizierter Koloskopie hat es daher nur einen geringen Unterscheidungswert.
Es wurden mehr als 30 Fälle von Milzruptur nach Koloskopie gemeldet.2 Die Inzidenz geringfügiger Milzverletzungen nach Koloskopie ist wahrscheinlich höher. Da die Diagnose jedoch möglicherweise nicht klinisch ersichtlich ist und in der Literatur möglicherweise nicht über weniger schwere Milzverletzungen berichtet wurde. Wie bei unserem Patienten zu sehen ist, treten Bauchschmerzen normalerweise innerhalb von 24 Stunden nach der Koloskopie auf 1, obwohl Fälle diagnostiziert wurden Dies kann auf eine verzögerte Diagnose einer nicht erkannten Komplikation der Koloskopie zurückzuführen sein.
Die Computertomographie ist das beste bildgebende Verfahren zur Diagnose von Milzverletzungen Skalen, die auf Computertomographie-Befunden basieren, können die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen nichtoperativen Managements vorhersagen, was häufig möglich ist, wenn das Milzhilum intakt ist (auch wenn eine Kapselstörung vorliegt) .3 Die Zuverlässigkeit zwischen Beobachtern und Beobachtern bei hochgradigen Milzverletzungen ist jedoch gering und erfahrene Radiologen unterschätzen häufig das Ausmaß der Verletzung.4 Wie unser Fall zeigt, können Bewertungsskalen auf individueller Basis eine geringere Vorhersagekraft haben: Da die Milzkapsel und das Hilum intakt erschienen und der Patient hämodynamisch stabil war, entschieden wir uns zunächst für nicht operatives Management.
Zu den Faktoren, die ein Versagen des nicht operativen Managements vorhersagen, gehört die anhaltende hämodynamische Instabilität; Grunderkrankung in der Milz; Milztrauma Grad 3 oder höher gemäß der Klassifikation der American Association for Surgery Trauma; Hämoperitoneum in der Computertomographie gezeigt; und extreme Alters.5 Einige Studien legen nahe, dass die nichtoperative Behandlung von hochgradigen Verletzungen wahrscheinlich fehlschlägt, wenn mehr als eine Einheit Bluttransfusion erforderlich ist.6 Hätten wir diese Kriterien auf unseren Fall angewendet, hätten wir festgestellt, dass nicht Das operative Management war wahrscheinlich gescheitert.
Bedenken hinsichtlich des Risikos einer überwältigenden Infektion nach Splenektomie (ca. 1% bei Erwachsenen) haben in jüngster Zeit einen Trend zum konservativen Management von Milztraumata ausgelöst.7 Ausfallraten bei Nicht-Patienten Kürzlich wurde über ein operatives Management von nur 10% berichtet 6, obwohl dies teilweise auf die verstärkte Erkennung weniger schwerer Verletzungen zurückzuführen sein kann, wenn die Bildgebung des Abdomens weiter verbreitet wird. Es ist wichtig zu beachten, dass eine konservative Behandlung möglicherweise mehr Bluttransfusionen als operative Eingriffe erfordert6. Daher müssen die mit der Transfusion verbundenen Risiken gegen die Risiken einer überwältigenden Infektion nach Splenektomie abgewogen werden, wenn eine Milzkonservierung in Betracht gezogen wird.
Zustände, die für Milzadhäsionen prädisponieren (vorherige Bauchoperation, Pankreatitis oder entzündliche Darmerkrankung), können das Risiko eines Milztraumas nach Koloskopie aufgrund einer verminderten Beweglichkeit zwischen Milz und Dickdarm erhöhen. Ein partieller Kapselausriss nach der Traktion (während der Polypektomie oder Biopsie) ist der postulierte Mechanismus. Ein direktes Milztrauma während der Koloskopie kann ebenfalls zu Milzrupturen führen1, ebenso wie technische Manöver, die während der Koloskopie zu einer übermäßigen Torsion des Milzbandes führen.2 Splenomegalie oder zugrunde liegende Milzerkrankungen können eine wichtige Rolle spielen.
Wie die Die Indikationen für eine Koloskopie nehmen zu – einschließlich der Einführung eines Massenscreenings auf Darmkrebs. Ärzte sollten sich zunehmend der Möglichkeit einer Milzverletzung nach einer Koloskopie bewusst sein. Eine Milzverletzung sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten nach einer Koloskopie hämodynamisch instabil werden, sobald eine Darmperforation oder eine rektale Blutung ausgeschlossen ist.