Diskussion
Obwohl Studien zuvor die Notwendigkeit eines Ureterstents nach unkomplizierter Lithotripsie in Frage gestellt haben, bleiben 8,12 postoperative Stentplatzierungen bestehen häufig und die Frage, ob ein Stent durchgeführt werden soll, bleibt ungelöst.13 Die Ergebnisse dieser Umfrage identifizieren die Morbidität, die mit der Entfernung von Stents verbunden sein kann, und geben Einblick in die Erfahrungen und Vorlieben urologischer Patienten, die sich diesen Verfahren unterziehen.
Die Mehrheit der Patienten berichtete über mittelschwere bis schwere Schmerzen bei Stententfernung mit einem durchschnittlichen Gesamtschmerz von 4,8 auf einer Skala von 1 bis 10. Die Office-Zystoskopie führte zu den höchsten mittleren Schmerzen, gefolgt von der Verwendung eines Dangler-Strings in das Büro. Obwohl die Vermutung besteht, dass die Entfernung von Stents durch eine Schnur im Büro harmloser ist als die Zystoskopie, unterstützen unsere Daten diese Vorstellung nicht, da beide Methoden ähnliche Schmerzniveaus melden. Methoden, die den niedrigsten mittleren Schmerz berichteten, waren Selbstentfernung mittels Dangler-String zu Hause und OP-Zystoskopie. Über alle Methoden hinweg gab es auch einen signifikanten Anteil der Befragten (43%), die über minimale oder keine Schmerzen berichteten. Nur wenige frühere Studien haben Schmerzen während der Stententfernung untersucht. Die durchgeführten Studien haben keine signifikanten Schmerzunterschiede zwischen Patienten festgestellt, deren Stents durch Zystoskopie oder Extraktionsstrang entfernt wurden. Kuehhas und Kollegen berichteten, dass bei ihren Patienten die Schmerzen während der Entfernung des starren zystoskopischen Stents ähnlich waren wie bei der Entfernung der Bürostentschnur.14 Sie bewerteten die Selbstentfernung oder OP-Entfernung von Stents nicht. Barnes und Kollegen berichteten in ihrer Studie über ähnliche Ergebnisse.15 In ihrer prospektiven, randomisierten Studie fanden sie keinen Unterschied in den visuellen analogen Schmerzwerten zwischen Patienten, bei denen Stents durch Zystoskopie entfernt wurden, und Patienten, bei denen Stents durch Stentstring entfernt wurden.
Zusätzlich zur Untersuchung der Schmerzen haben wir die Präferenzen der Patienten bewertet. Die Entfernung des Stents durch Bürozystoskopie war die am wenigsten bevorzugte Methode. Umgekehrt hatte der höchste Anteil der Patienten, die angaben, dass sie bereit wären, sich dem gleichen Verfahren zu unterziehen, wenn Patienten ihren eigenen Stent und die Zystoskopie im Operationssaal herausziehen und der Patient irgendeine Form der Anästhesie erhielt. Wir sind uns bewusst, dass die Wahl einer bestimmten Methode durch mehrere Faktoren beeinflusst werden kann, einschließlich Kosten, Ressourcen und dem Risiko einer versehentlichen Verlagerung, wenn eine Schnur an Ort und Stelle belassen wird.12
Verzögerte Schmerzen nach Entfernung des Stents scheinen zu sein von Ärzten unterschätzt werden. Infolgedessen berichten Patienten häufig, dass sie über diese potenzielle Morbidität nicht ausreichend beraten wurden. Wir fanden heraus, dass verzögerte Schmerzen nach der Entfernung eines Ureterstents eine wichtige Ursache für die Morbidität des Patienten waren. Ein Drittel der befragten Patienten berichtete über verzögerte starke Schmerzen nach der Entfernung des Stents, einschließlich der 8%, die angaben, in eine Notaufnahme zurückkehren zu müssen. Das Entfernen durch eine Stentschnur führte signifikant häufiger zu einer Rückfahrt. Keine Studien haben diesen Unterschied untersucht, aber es besteht die Möglichkeit, dass die Schnur selbst zu physiologischen Veränderungen beiträgt, die nach der Stententfernung zu verzögerten Schmerzen führen, wie z. B. trigonalen Ödemen. Weitere Studien sind erforderlich, um diesen Unterschied zu untersuchen.
Die Forscher haben begonnen zu untersuchen, wie verzögerte Schmerzen bei allen Patienten, bei denen Stents entfernt wurden, verhindert werden können. Tadros und Kollegen untersuchten zuvor Schmerzen bei der Entfernung nach dem Stent und stellten fest, dass NSAIDs bei der Vorbeugung helfen können.16 In ihrer randomisierten, doppelblinden kontrollierten Studie fanden sie eine signifikante Verringerung der Schmerzen bei der Entfernung nach dem Stent bei Verabreichung eines COX-2-Inhibitors vor der Zystoskopie den Stent entfernen. Fünfundfünfzig Prozent der Teilnehmer, denen das Placebo verabreicht wurde, hatten starke Schmerzen, während in der medikamentösen Gruppe keine Patienten starke Schmerzen berichteten (p < 0,01). Obwohl in der Studie eine kleine Stichprobengröße verwendet wurde, bildet sie die Grundlage für größere Studien, um den Nutzen vorbeugender Maßnahmen zu untersuchen.
Interessanterweise stellten wir fest, dass es signifikante Unterschiede bei den Schmerzen zwischen Selbst- und Arztschnur gab Entfernung. Wir vermuten, dass eine erhöhte Angst oder eine erhöhte Vorwegnahme von Schmerzen in Gegenwart eines Arztes zu diesen Unterschieden beitragen kann. Ein ähnliches Phänomen wurde bei Patienten berichtet, die sich einer Prostata-Biopsie unterziehen.17 Bei Patienten mit erhöhter Angst vor dem Eingriff traten aufgrund einer erhöhten adrenergen Reaktion, die Hyperalgesie und Überempfindlichkeit der Schmerzrezeptoren verursachte, stärkere intraprozedurale Schmerzen auf.18,19 Umgekehrt bei Patienten, die ihre Stents entfernen Zu Hause kann die Möglichkeit, die Stents selbst zu entfernen, beruhigend wirken. Diese Patienten berichteten jedoch auch über die höchste Häufigkeit verzögerter Episoden schwerer Schmerzen, möglicherweise aufgrund der geringeren Sicherheit über wiederkehrende Schmerzen.Selektionsverzerrungen können auch eine Rolle bei dem Unterschied spielen, der bei Patienten mit größerer Grundangst beobachtet wird, die sich dafür entscheiden, ihre Stents im Urologenbüro entfernen zu lassen. Eine bessere Beratung der Patienten darüber, was sie nach der Stent-Selbstentfernung zu erwarten haben, und die Empfehlung einer Prämedikation mit einem NSAID können dazu beitragen, diese Angst zu lindern und die Schmerzen zu verhindern.
Wir haben Unterschiede in der Methode zur Stententfernung nach Regionen festgestellt. In den USA wurde bei Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Bürozystoskopie durchgeführt, während in Kanada die Entfernung per Schnur die bevorzugte Technik war. In Österreich berichteten Kühne und Kollegen, dass aufgrund ihrer Erfahrung mit der Entfernung von Stents mittels starrer Zystoskopie ohne Anästhesie die mittleren Schmerzen relativ gering waren.14 Trotz dieser Ergebnisse haben sie begonnen, Stents über eine Schnur zu entfernen, was auf einen möglichen Paradigmenwechsel hinweist in Richtung der Self-String-Methode. Ähnliche Aufrufe wurden im Vereinigten Königreich getätigt.3
Diese Studie weist mehrere Stärken auf, darunter eine große Stichprobe und aufgrund ihrer Website-basierten Rekrutierung eine geografisch und in der Praxis vielfältigere Bevölkerung als dies der Fall wäre in der Regel in einer akademischen Kohorte von Patienten verfügbar sein. Dies kann dazu führen, dass die Ergebnisse die Erfahrungen von Urologiepatienten insgesamt besser widerspiegeln. Es gab auch Einschränkungen. In dieser anonymen Umfrage haben wir keine demografischen Daten gesammelt und können daher nicht beurteilen, ob sich die Erfahrungen mit der Stententfernung nach Geschlecht, Alter und Rasse unterscheiden. Wir haben auch keine Daten darüber, wie lange Stents vorhanden waren oder warum Stents platziert wurden. Wir konnten nicht feststellen, ob bei der zystoskopischen Entfernung von Stents eine starre oder flexible Zystoskopie angewendet wurde oder ob Zusatzmedikamente oder Lokalanästhesie angewendet wurden. Es ist möglich, dass bei der Methode zur Stententfernung Fehler gemeldet werden. Die Befragten haben möglicherweise den Unterschied zwischen einem OP- und einem Klinik-Behandlungsraum nicht verstanden, oder es kann Unterschiede in der Verwendung dieser Begriffe nach Regionen geben. Diese Ergebnisse können auch durch eine Antwortverzerrung beeinflusst worden sein. Website-Besucher und Befragte der Umfrage sind möglicherweise nicht repräsentativ für alle Patienten, die sich einer Stententfernung unterziehen. Die Befragten stimmten jedoch bemerkenswert gut mit anderen bestehenden Untersuchungen zur Stententfernung überein, bei denen stattdessen Urologen befragt wurden, was darauf hindeutet, dass die Befragten tatsächlich repräsentativ sind. Auge und Kollegen berichteten, dass US-Urologen Office-Cysto (42%), Doctor-String (37%) und Self-String (9%) 5 verwendeten, während die in dieser Umfrage berichteten Methoden Office-Cysto (44%) und Doctor-Cysto waren. String (27%), OR-Stent (17%) und Self-String (12%). Trotz dieser Einschränkungen liefert diese Studie neuartige Informationen zur Morbidität der Stententfernung und den damit verbundenen Präferenzen von Patienten. Am wichtigsten ist, dass bei einem erheblichen Teil der Patienten Schmerzen behoben werden müssen, nachdem der Ureterstent entfernt wurde. Diese Informationen können als Leitfaden für die Patientenberatung in Bezug auf Stententfernung und zukünftige Studien dienen.