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G & H Was sind die häufigsten Ursachen für Dysphagie?

CJ-Dysphagie oder Schluckbeschwerden können typischerweise entweder in oropharyngeale oder ösophageale Dysphagie eingeteilt werden und haben sowohl gutartige als auch bösartige Ursachen. Oropharyngeale Dysphagie kann durch neurologische Störungen wie Parkinson oder Multiple Sklerose oder durch plötzliche neurologische Schäden wie Schlaganfall verursacht werden. Probleme im Oropharynx selbst, einschließlich Geschwüren, Traumata oder Speichelflussproblemen, können auch zu oropharyngealer Dysphagie führen . Intrinsische Ursachen sind Speiseröhrenkrebs; eosinophile, lymphozytische oder Reflux-induzierte Ösophagitis; Tumoren, Strikturen, Ringe oder Netze der Speiseröhre als Folge einer Strahlentherapie oder einer gastroösophagealen Refluxkrankheit; Lipom; und postoperative Veränderungen. Extrinsische Ursachen für Ösophagus-Dysphagie sind Ösophagus-Kompression (z. B. Gefäßkompression, die zu einer vergrößerten Aorta oder einem linken Vorhof führt), zervikale Osteophyten, Lymphadenopathie oder Massen in der Speiseröhre, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom und diffuse Krämpfe.

G. & H Was ist ein Schatzki-Ring und wie häufig ist er?

CJ Ein Schatzki-Ring ist eine Verengung der unteren Speiseröhre, die durch einen Schleimhautring verursacht wird Gewebe, das zu Dysphagie führen kann. Es gibt 2 Arten von Ringen in der Speiseröhre, A-Ringe und B-Ringe. A-Ringe treten häufig bei Kindern auf und sind meist muskulöser Natur, während B-Ringe bei Erwachsenen häufiger auftreten und schleimig sind. Schatzki-Ringe passen in die letztere Kategorie.

Es ist nicht klar, wie häufig diese Ringe sind, da Patienten häufig die Diagnose eines Schatzki-Rings ohne eindeutige Identifizierung erhalten (sie haben möglicherweise eine andere Ursache für ihre Dysphagie, die dies nicht hat erkannt wurden), oder sie werden für vermutete Schatzki-Ringe als mögliche Ursache für Dysphagie erweitert, ohne tatsächlich diagnostiziert zu werden. Dies setzt Patienten den mit Dilatation verbundenen Risiken wie Perforation aus. Es ist wichtig zu wissen, dass Schatzki-Ringe nur existieren, wenn ein Hiatushernie vorliegt, und häufig befinden sich die Ringe innerhalb des Hiatusherniesacks. Schatzki-Ringe finden sich in etwa 6% bis 15% der Bariumstudien. Basierend auf diesen Statistiken sind Schatzki-Ringe nicht sehr häufig, treten jedoch häufig genug auf, um Patienten wegen Dysphagie einer Ösophagogastroduodenoskopie zu unterziehen.

G & H Wie sind Schatzki-Ringe vorhanden? Wenn sie gefunden werden?

CJ Klinisch gesehen treten bei Patienten in der Regel allmählich intermittierende Dysphagien bei festen Lebensmitteln auf. Endoskopisch weisen Patienten mit einer mukosalen ringartigen Struktur im unteren Ösophagusbereich oberhalb des squamocolumnaren Übergangs auf. Schatzki-Ringe befinden sich normalerweise im Sack einer Hiatushernie und können schwer zu identifizieren sein, wenn sie nicht extrem schmal sind (im Vergleich zu anderen Ringen). Patienten haben typischerweise Symptome, wenn der Ring eine Durchgängigkeit von weniger als 12,5 mm aufweist.

G & H Sollten Patienten mit Dysphagie zuerst eine Bariumstudie durchlaufen oder sind Sie werden besser durch direkte Überweisung an die Endoskopie bedient?

CJ-Ärzte bevorzugen es, Patienten mit Dysphagie direkt zur Endoskopie zu schicken. Bariumstudien waren früher ein gängiges Verfahren zur Diagnose von Schatzki-Ringen, bieten jedoch keine Behandlungsmöglichkeiten. Mit dem Aufkommen von Computertomographie-Scans und Magnetresonanztomographie und der Empfindlichkeit und Spezifität dieser Studien im Vergleich zu typischen Röntgenaufnahmen ist die Endoskopie die bevorzugte Methode.

G & H Welche Rolle spielt das Valsalva-Manöver bei der Hervorhebung von Schatzki-Ringen?

CJ Das Valsalva-Manöver wird im Bereich der Radiologie verwendet, um Schatzki-Ringe durch Ausdehnung der Hiatushernie zu identifizieren. Patienten liegen liegend und schlucken einen Marshmallow, um den Ring herauszuholen. Die Verwendung des Valsalva-Manövers ist zentrumsabhängig und wird wahrscheinlich von Radiologen in Tertiärzentren durchgeführt. Wenn jedoch eine Bariumstudie bestellt wird, benötigen bestimmte Zentren möglicherweise eine bestimmte Indikation (dh der Kliniker versucht, einen Schatzki-Ring auszuschließen), damit das Manöver durchgeführt werden kann. Insgesamt hat das Valsalva-Manöver dazu beigetragen, die Rate der Schatzki-Ringerkennung im Bereich der Radiologie von 7% auf 100% zu erhöhen. Leider hat das endoskopische Feld keine Fortschritte bei der Verbesserung der Erkennungsrate von Schatzki-Ringen erzielt, weshalb meine Kollegen und ich eine Studie mit der Bolster-Technik durchgeführt haben.

G & H Was ist die Bolster-Technik?

CJ Die Bolster-Technik ist ein Verfahren, bei dem ein Endoskopiker mit seiner Haut einen tiefen und gleichmäßigen Bauchdruck im epigastrischen Bereich des Bauches des Patienten unmittelbar unter den Rippen ausübt oder ihre Faust. Während dieser Zeit sollte das Endoskop im Hiatusherniesack lokalisiert sein.Nach einigen Sekunden Druck wird der Schatzki-Ring im Hiatusherniesack freigelegt und identifiziert. Somit erleichtert die Bolster-Technik die Identifizierung eines verborgenen Rings innerhalb des Herniensacks, der ohne die Anwendung von internem Abdominaldruck ansonsten nicht sichtbar gemacht werden könnte (Abbildung 1).

G & H Wird die Bolster-Technik in Gemeinschaft gelehrt?

CJ Die Bolster-Technik wurde während meines Stipendiums unterrichtet, und meine Kollegen und ich versuchen, sie als einfache Technik mit minimalem Risiko darzustellen, die während eines endoskopischen Eingriffs angewendet werden kann. Wir hoffen, dass die Technik in Gemeinschaft vermittelt wird, da sie bei der angemessenen Behandlung von Patienten mit Dysphagie hilfreich sein kann.

G & H Was sind die Vorteile? und Einschränkungen der Bolster-Technik im Vergleich zu radiologischen und endoskopischen Techniken?

CJ In der Radiologie weist eine Bariumstudie mit dem Valsalva-Manöver eine bessere Schatzki-Ring-Erkennungsrate auf als die Endoskopie allein (Abbildung 2). Die Radiologie ist jedoch durch die Unfähigkeit, eine Pathologie zu erreichen, den Mangel an Behandlung und das Risiko einer Strahlenexposition begrenzt. Die Endoskopie allein weist für Schatzki-Ringe eine ziemlich schlechte Erkennungs- und Empfindlichkeitsrate auf, kann jedoch in Verbindung mit der Bolster-Technik Ringe ohne Strahlenexposition behandeln. Die Bolster-Technik kann die Erkennungsrate von Schatzki-Ringen für Endoskopiker erhöhen, ähnlich wie das Valsalva-Manöver die Erkennung in der Radiologie verbessert, während Patienten die Röntgenuntersuchung vollständig umgehen können.

G & H Wie werden Schatzki-Ringe behandelt oder verwaltet, wenn sie gefunden wurden?

CJ Es gibt zwei Techniken, um Schatzki-Ringe zu behandeln. Die erste ist die Dilatation, entweder über Ballon- oder Savary-Dilatatoren (Cook Medical); Dies ist die seit Jahrzehnten verwendete Technik. Die zweite Technik ist die Ablation des Rings, bei der ein Endoskopiker eine Pinzette verwendet und kleine Abschnitte des Rings auf 360-Grad-Weise entfernt, um den gesamten Ring abzutragen. Diese Methode wurde erstmals 2014 von Gonzalez und Kollegen beschrieben.

G & H Könnten Sie bitte das Design und die wichtigsten Ergebnisse Ihrer Studie beschreiben?

CJ Meine Kollegen und ich führten eine retrospektive Analyse von 30 Patienten in einem einzigen Tertiärzentrum unter der Leitung eines einzigen Endoskopikers durch. Jeder Patient hatte zuvor eine Diagnose eines Schatzki-Rings, entweder mittels Endoskopie oder ra-diographischer Bildgebung (z. B. Magen-Darm-Serien oder Barium-Schwalben-Studien). Alle 30 Patienten wurden endoskopiert und 26 hatten identifizierbare Schatzki-Ringe, ohne dass die Bolster-Technik erforderlich war. Vier Patienten, bei denen die Endoskopie allein keinen Schatzki-Ring identifizieren konnte, erhielten die Bolster-Technik. Bei diesen 4 Patienten konnten meine Kollegen und ich Schatzki-Ringe identifizieren. Somit benötigten ungefähr 13% der 30 Patienten die Bolster-Technik zur Diagnose. In Bezug auf die Behandlung stellten wir fest, dass die Patienten nach Identifizierung und Ablation des Schatzki-Rings ein verstärktes symptomatisches Management ihrer Dysphagie hatten.

G & H Was waren die Einschränkungen von Ihre Studie?

CJ Unsere Studie war eine kleine, retrospektive Single-Center-Studie. Einer der interessanten Aspekte war jedoch, dass die Empfindlichkeit der Schatzki-Ringdetektion auch ohne die Bolster-Technik viel höher war als in anderen Studien (87% gegenüber 58%). Es ist unklar, ob dieses Ergebnis auf eine Verzerrung des Spektrums bei den eingeschlossenen Patienten und auf die Tatsache zurückzuführen ist, dass sie in der Vorgeschichte einen Schatzki-Ring hatten. Daher würden wir eine größere multizentrische Studie empfehlen, in der die Fähigkeit zum Nachweis von Schatzki-Ringen mit oder ohne Bolster-Technik bewertet wird.

G & H Welche andere zukünftige Forschung wird in diesem Bereich benötigt?

CJ Es wäre interessant, die Langzeitergebnisse dieser Patienten zu untersuchen, da Endoskopiker in der Vergangenheit präventiv Patienten ohne eindeutige Diagnose eines Schatzki-Rings erweitert haben. Diese Patienten kehren häufig zurück und werden im Laufe der Zeit seriell erweitert. Es stellt sich die Frage, ob Endoskopiker eine Fehldiagnose behandeln. Haben diese Patienten tatsächlich ein intrinsisches Ösophagusproblem oder ist ihre Dysphagie auf ein Motilitätsproblem zurückzuführen? Darüber hinaus kann eine Erhöhung der Erkennungsrate von Schatzki-Ringen zur ordnungsgemäßen Behandlung dieser Patienten beitragen und zu einer besseren symptomatischen Linderung führen.Es wäre vorteilhaft, diese Patienten über einen längeren Zeitraum zu verfolgen und sie klinisch mit Patienten ohne identifizierbare Schatzki-Ringe zu vergleichen.