Lisfranc Fußverletzung: Eine häufig übersehene Diagnose

Klinische Diagnose

Präsentation

Abgesehen von einer Quetschverletzung mit ausgeprägter Schwellung und radiologischen Veränderungen kann die Diagnose einer Lisfranc-Gelenkverletzung schwierig sein. Eine grobe Subluxation oder laterale Abweichung des Vorfußes ist selten.2 Schwellungen im Mittelfußbereich und die Unfähigkeit, Gewicht zu tragen, können die einzigen Befunde sein, die auf die Diagnose hindeuten. Eine Lisfranc-Gelenkverletzung sollte vermutet werden, wenn der Verletzungsmechanismus mit dieser traumatischen Verletzung übereinstimmt und das Weichteilödem oder die Schmerzen im Fuß fünf oder mehr Tage nach der ersten Verletzung bestehen bleiben.2

Körperliche Untersuchung

Bei Verdacht auf eine Verletzung des Lisfranc-Gelenkkomplexes sollte die Palpation des Fußes distal beginnen und proximal zu jeder tarsometatarsalen Artikulation fortgesetzt werden. Die Empfindlichkeit entlang der Tarsometatarsalgelenke unterstützt die Diagnose einer Verstauchung des Mittelfußes mit der Möglichkeit einer segmentalen Instabilität.4 Bei direkter Palpation können sich Schmerzen im medialen oder lateralen Bereich des Fußes im Tarsometatarsalbereich lokalisieren oder auch Wird durch Abduktion und Pronation des Vorfußes bei festgehaltenem Rückfuß erzeugt.4 Ein weiterer diagnostischer Hinweis ist die Unfähigkeit des Patienten, auf Zehenspitzen Gewicht zu tragen.3

Der Puls dorsalis pedis und die Kapillarfüllung sollten ebenfalls ausgewertet werden. Die Arteria dorsalis pedis verläuft über den proximalen Kopf des zweiten Mittelfußknochens. Daher ist sie anfällig für Störungen bei einer schweren Luxation.11

Röntgenbilder

Die ersten Röntgenbilder von a Der Verdacht auf eine Lisfranc-Gelenkverletzung sollte eine anteroposteriore und laterale Ansicht mit Gewichtsbelastung sowie eine Schrägansicht von 30 Grad umfassen.1,4,9,12 Eine Röntgenaufnahme mit Gewichtsbelastung ist erforderlich, da eine nicht tragende Ansicht möglicherweise nicht sichtbar ist die Verletzung. Als Beispiel ist Abbildung 6 Ein nicht belastendes Röntgenbild des in Abbildung 2 gezeigten Fußes. Beachten Sie, dass der Fuß des Patienten in der nicht belastenden Ansicht normal zu sein scheint. Die Diastase zwischen der Basis des ersten und zweiten Mittelfußknochens oder der medialen und mittleren Keilschrift sollte sorgfältig bewertet und mit der nicht betroffenen Seite verglichen werden.

Auf den Röntgenbildern, Die Luxation des Tarsometatarsalgelenks wird durch Folgendes angezeigt: (1) Verlust der Inline-Anordnung des lateralen Randes der ersten Metatarsalbasis mit dem lateralen Rand der medialen (ersten) Keilschrift; (2) Verlust der Inline-Anordnung des medialen Randes der zweiten Mittelfußbasis mit dem medialen Rand der mittleren (zweiten) Keilschrift in der gewichtsbelasteten anteroposterioren Ansicht1 (Abbildung 2) und (3) das Vorhandensein kleiner, ausgefallener Fragmente (Fleckzeichen), die weitere Hinweise auf eine Bandverletzung und eine wahrscheinliche Gelenkstörung5 sind (Abbildung 3).

Die seitliche Röntgenaufnahme des Fußes kann einen diagnostischen „Step-off“ zeigen, dh den Rücken Die Oberfläche des proximalen zweiten Mittelfußknochens ist höher als die dorsale Oberfläche der mittleren Keilschrift (Abbildung 1). In einer schrägen Ansicht sollte die mediale Kante der vierten Mittelfußbasis mit der medialen Kante des Quaders ausgerichtet sein.12 Die radiologische Bewertung kann erfolgen Seien Sie negativ bei Patienten, bei denen beim Versuch einer Ambulation die Luxation spontan abgenommen hat.7

Computertomographie (CT) oder Knochenscan sind hilfreich bei der Diagnose schwieriger Fälle von Lisfranc-Gelenkverletzungen. Der CT-Scan kann auch nützlich sein für Anpassung des chirurgischen Behandlungsplans.10,12

Einige Forscher13 haben vorgeschlagen, dass eine radiologische Verschiebung oder Abflachung des Längsbogens des Fußes mit einer schlechten Prognose verbunden ist. Dieser Befund kann auch nach der Behandlung gut mit dem funktionellen Ergebnis des Patienten korrelieren.13 Andere Ärzte warnen davor, dass diese radiologische Abnormalität speziell subtile Verletzungen des Lisfranc-Gelenks betrifft.14

Behandlung

Eine frühzeitige Diagnose einer Lisfranc-Gelenkverletzung ist für eine ordnungsgemäße Behandlung und die Verhinderung eines schlechten funktionellen Ergebnisses unerlässlich.3 Mit einem allgemeinen Wissen über konservative und operative Behandlungsoptionen kann der Hausarzt entscheiden, ob die Verletzung nicht operativ behandelt oder überwiesen werden soll der Patient zu einem Orthopäden.

Nichtoperative Behandlung

Wenn die klinische Bewertung die Wahrscheinlichkeit einer leichten oder mittelschweren Verstauchung anzeigt und das Röntgenbild keine Diastase zeigt, wird eine Immobilisierung empfohlen. Die Behandlung mit einem Kurzbein-Gipsverband, einer herausnehmbaren Kurzbein-Orthese oder einem nicht belastenden Gipsverband4 wird vier bis sechs Wochen lang oder bis zur Besserung der Symptome fortgesetzt. Das Potenzial für eine Behinderung nach einer Lisfranc-Gelenkverletzung rechtfertigt die Verwendung eines nicht belastenden Gipsverbandes.

Nach der Immobilisierungsphase sollten die Ambulations- und Rehabilitationsübungen progressiv sein. Wenn die Symptome bis zu zwei Wochen nach Beginn der Rehabilitation bestehen bleiben, muss eine wiederholte Röntgenaufnahme der Belastung angefertigt werden, um die Gelenkartikulation auf Instabilität5 und Anzeichen einer verzögerten Trennung (dh eine nach der Belastung verschlechterte Disartikulation) zu untersuchen.

Nichtoperative vs. operative Behandlung

Die Behandlung von komplexen Frakturversetzungen des Lisfranc-Gelenks bleibt umstritten. Einige Forscher5,6,11 glauben, dass die nichtoperative Behandlung von Frakturen und Frakturversetzungen unwirksam ist, da die beim Gießen auftretende Reduktion und Ausrichtung verloren geht, wenn die Schwellung des Weichgewebes abnimmt.

Nach Ansicht einiger Forscher, 3, 6 Eine Verschiebung von mehr als 2 mm erfordert eine offene Reposition und eine interne Fixierung, um ein schlechtes Ergebnis zu vermeiden, 3,6 insbesondere bei Sportlern.4 Andere13 berichten über keine Korrelation zwischen dem Grad der Diastase und dem möglichen funktionellen Ergebnis. Alle Studien zeigen, dass eine rechtzeitige Diagnose die Behandlung erleichtert und die langfristige Behinderung verringert.

Operative Behandlung

Wenn eine chirurgische Reparatur erforderlich ist, sollte diese innerhalb der ersten 12 bis 24 Stunden nach dem durchgeführt werden Verletzung. Alternativ kann die Operation nach sieben bis 10 Tagen durchgeführt werden, um die Schwellung zu verringern.4,5,15

Während einige Orthopäden3,4,6 eine geschlossene Fixierung mit perkutanen K-Drähten (Kirshner-Drähte) bevorzugen, Andere5,11 berichten, dass diese Methode keine anatomische Reduktion und Fixierung beinhaltet. Ein alternatives Verfahren beinhaltet die Verwendung einer offenen Reposition und einer internen Fixierung mit AO-Schraubenfixierung (d. H. Erfüllt die internationalen Standards der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Ein offenes Operationsfeld ermöglicht eine leichtere Entfernung von Fragmenten oder Weichgewebe, die die Reduktion der Luxation behindern könnten.3,5,6

Nach offener Reposition und interner Fixation schlagen die meisten Orthopäden vor, den Fuß in a zu immobilisieren Gießen für acht bis 12 Wochen mit minimaler (Zehenberührung) Belastung.3,5,11 Nicht gegossene, volle Belastung ist normalerweise nicht zulässig, bis die AO-Schraube oder ein ähnliches Gerät nach acht bis 12 Wochen entfernt wird.3,5 Für drei Monate nach dem Entfernen des Gipsverbandes sollte der Patient einen Schutzschuh mit einer gut geformten Orthese tragen.11

Komplikationen

Posttraumatische Arthrose ist die häufigste Komplikation einer Lisfranc-Gelenkverletzung .2,11 Diese Komplikation steht in direktem Zusammenhang mit dem Zerkleinerungsgrad der Gelenkfläche im Gelenk.11

Es besteht kein Konsens über die wirksamste Behandlung von Lisfranc-Gelenkverletzungen, wenn sich die Diagnose verzögert.3 Ob Eine verzögerte Behandlung verhindert eine posttraumatische Arthrose, und chronische Schmerzen sind ebenfalls umstritten ial.3,13 Die drei Faktoren, die für die Vorhersage des Auftretens von Komplikationen bei Lisfranc-Gelenkverletzungen am wichtigsten zu sein scheinen, sind das Ausmaß des lokalen Traumas, eine Verzögerung bei der Erkennung von Verletzungen und der Grad der Verschiebung.16 Im Allgemeinen Verfahren wie Arthrodese bei posttraumatischer Arthritis sollte erst mindestens ein Jahr nach der ersten Verletzung durchgeführt werden.4,13,16