Kodierung von Schlaganfall- und Schlaganfallrisikofaktoren unter Verwendung der internationalen Klassifikation von Krankheiten, Revisionen 9 und 10

In den westlichen Ländern wird von 2010 bis 2030 als 1945 ein bevorstehender Anstieg neuer Schlaganfallfälle und damit verbundener Kosten erwartet bis 1950 erreicht die Bevölkerungszahl ihr siebtes Jahrzehnt und ihr Alter danach. Eine Überwachung ist erforderlich, um die zukünftigen Anforderungen zu bestimmen, die ein Schlaganfall an die Gesundheitsversorgung stellen wird.1,2 Dies sollte Schlaganfallereignisse und damit verbundene Schlaganfallrisikofaktoren umfassen. Diese Daten ermöglichen eine fundierte Entscheidungsfindung hinsichtlich der Zuweisung von Ressourcen für das Gesundheitswesen zu Präventions- und Akutbehandlungsprogrammen.

Im Gegensatz zu Krebs und einigen Infektionskrankheiten gibt es kaum eine aktive oder passive Überwachung des Schlaganfalls und seiner Risikofaktoren. Ein Vorteil der passiven Überwachung unter Verwendung von Verwaltungsdaten besteht darin, dass diese Daten leicht verfügbar sind und im Vergleich zur aktiven Überwachung eine kostengünstige Ressource darstellen. Dies gilt insbesondere für Kanada, wo eine zentralisierte Verwaltungsstruktur für die Gesundheitsversorgung besteht. Verwaltungsdaten wurden verwendet, um Trends beim Schlaganfall zu quantifizieren. Es wurde jedoch wegen mangelnder Genauigkeit bei geringer Sensitivität und Spezifität kritisiert.3–8 Ein besonderer Nachteil von Verwaltungsdaten ist die Unfähigkeit, die Schwere des Schlaganfalls zu bestimmen, die die wichtigste kurz- und langfristige Prognosevariable darstellt. Trotzdem wurde die Schlaganfallkodierung bereits zuvor überprüft und als nützlich für Vergleiche auf hoher Ebene befunden, insbesondere im Vergleich zu anderen Krankheiten. Wir glauben, dass eine diagnostische Genauigkeit von ≥ 85% für die Beurteilung von Trends im Zeitverlauf ausreichend ist. Schlaganfallrisikofaktoren wurden jedoch bisher nicht anhand von Verwaltungsdaten untersucht, und die Validierung der vorhandenen Kodierung würde den Nutzen von Verwaltungsdaten für die Überwachung von Schlaganfällen bereichern.

Vor dem Geschäftsjahr 2002/2003 wurden medizinische Zentren in Alberta verwendet die Internationale Klassifikation von Krankheiten, 9. Revision (ICD-9), Klinische Änderungen zur Kodierung von Abstracts zur Entlassung aus Krankenhäusern. Zahlreiche Studien haben jedoch Ungenauigkeiten bei der Verwendung von ICD-9.2,3,7,9,10 gemeldet. Anfang 2002 ersetzte die 10. Revision ICD-9 in der gesamten Provinz. Im Vergleich zu ICD-9 ist ICD-10 qualitativ intuitiver und spezifischer für die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls. Wir haben versucht, den Anteil korrekt codierter Schlaganfallpatientendiagramme in akademischen und kommunalen Krankenhäusern (Teil I) zu vergleichen und die Codierung des Schlaganfallrisikofaktors (Teil II) mithilfe von ICD-9 und ICD-10 über ein „Vorher-Nachher“ -Studiendesign zu bewerten.

Methoden

Die für die Teile I und II dieser Studie verwendeten Daten wurden aus einer Datenbank mit Krankenhausentlassungszusammenfassungen von den drei Akutversorgungsstellen für Erwachsene abgerufen: a Universitätsklinikum (Foothills Medical Center) und 2 kommunale Krankenhäuser (Peter Lougheed Center und Rockyview General Hospital) in der Gesundheitsregion Calgary. Diese Standorte versorgen eine Bevölkerung von 1,4 Millionen Menschen. Daten des Alberta Childrens Hospital wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt. Jede der 3 Akutstationen beherbergt eine Computertomographie (CT) und einen MRT-Scanner. Die Daten für diese Studie umfassten Patienten, die stationär aufgenommen wurden, sowie Patienten, die in der Notaufnahme gesehen und ohne Aufnahme entlassen wurden. Patienten, die in der Notaufnahme entlassen wurden, wurden nicht berücksichtigt eine Ambulanz, phys Arztpraxis oder solche, die sich nicht medizinisch behandeln ließen. Ein einzelner Technologe für Krankenakten führte am Universitätsklinikum eine Kodierung der Abstracts zur Entlassung aus dem Krankenhaus durch. Vor dem Studienzeitraum trainierte diese Person mit dem Calgary Stroke Team und lernte mehr über Schlaganfall und seine klinische Diagnose und Behandlung. Darüber hinaus besteht ein kontinuierlicher Dialog zwischen der Abteilung für Gesundheitsakten und dem Calgary Stroke Team, um Codierungsprobleme zu lösen. In den beiden Gemeinschaftskrankenhäusern wurde die Kodierung nicht auf einen einzigen Techniker für Krankenakten zentralisiert.

Alle Patienten mit einer Entlassungsdiagnose (ICD-9-Codes 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1) 435.x, 436 und 362.3) Schlaganfall wurden für das Geschäftsjahr 2000/2001 (April bis März) erworben; Für das Geschäftsjahr 2002/2003 wurden die ICD-10-Codes I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 und G45.x verwendet, um die Patienten zu identifizieren. In ICD-9 wurden die vierte und fünfte Stelle verwendet, um Patienten auszuschließen oder einzuschließen. In der Zwischenzeit wurde die Codierung von ICD-9 auf ICD-10 umgestellt, und dieser Zeitraum zwischen den Datenerfassungsepochen ermöglichte das Lernen auf dem neuen ICD-10-System. Alle Patienten (n = 2529) mit einer Schlaganfalldiagnose in der primären diagnostischen Position, was bedeutet, dass der Schlaganfall die verantwortungsvollste Diagnose für die Verweildauer war, umfassten den Stichprobenrahmen. Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz zu einer hohen Spezifität und einem positiven Vorhersagewert (PPV) führt.3 Ein wissenschaftlicher Mitarbeiter, der von einem Schlaganfallneurologen in der Definition von Schlaganfall und seinen Risikofaktoren geschult wurde, führte die Diagrammüberprüfung durch. Der Neurologe löste alle Unklarheiten in der Diagnose.Die Ermittler haben auf dieselben Patientenakten zugegriffen wie die Technologen für Krankenakten. Wenn die Tabelle mehrere Zulassungen enthielt, wurden nur die Dokumente aus der geprüften Zulassung verwendet.

Teil I

Subarachnoidalblutung mit schweren Schlaganfällen (SAH) ,. intrazerebrale Blutung (ICH), akuter ischämischer Schlaganfall (AIS) und vorübergehender ischämischer Anfall (TIA) wurden wie in Tabelle 1 beschrieben definiert. Eine geschichtete Zufallsstichprobe von Diagrammen wurde zur Überprüfung gezogen, geschichtet nach Hauptschlagarttyp und nach Jahr. Die Probenahme von AIS innerhalb der ICD-9-Kohorte wurde im Vergleich zu ICD-10 weiter überabgetastet, um eine bessere Bewertung von Codes zu ermöglichen, die als akuter arterieller Verschluss ohne Infarkt beschrieben werden. Die Größe der Probe variierte zwischen 10% und 65% der verfügbaren Gesamtmenge und basierte auf einer erwarteten Genauigkeit der Sensitivität und Spezifität, die durch eine CI-Breite von 10% bis 95% definiert wurde.

Patientendiagramme wurden eingehend überprüft. Anamnese und Notizen zur körperlichen Untersuchung, Fortschrittsberichte des Arztes, CT- und MRT-Bildgebungsberichte (falls verfügbar) und Entlassungszusammenfassungen wurden verwendet, um die Diagnose zu ermitteln, die am meisten für die Krankenhausaufenthaltsdauer verantwortlich ist, und um einen Code zuzuweisen. Der Anteil der Diagramme, die mit verfügbaren Bildgebungsberichten (CT oder MRT) bewertet wurden, wurde bestimmt. Schlaganfälle wurden als TIA codiert, wenn sie innerhalb von 24 Stunden nach Beginn abgeklungen waren und wenn eine Bildgebung durchgeführt wurde, waren keine nachweisbaren Veränderungen erkennbar. Unter Verwendung unserer Bestimmung als Goldstandard wurde dann der korrekte Anteil der Codierung von AIS, SAH, ICH und TIA durch Krankenhausgesundheitstechnologen unter Verwendung von ICD-9 und ICD-10 berechnet und verglichen. Aus praktischen Gründen waren die Kartenprüfer nicht blind dafür, wie die Karten vom Techniker für Gesundheitsakten codiert wurden.

Statistische Vergleiche wurden unter Verwendung des genauen Fisher-Tests durchgeführt, und alle Anteile werden unter Verwendung der genauen CIs angegeben.Es war nicht möglich, die Sensitivität und Spezifität für die Diagnose eines Schlaganfalls zu bewerten, da Nicht-Schlaganfall-Diagnosen vom Design her unterrepräsentiert waren. Stattdessen geben wir den PPV der Kodierung nach Schlaganfalltyp bei Patienten mit Schlaganfall sowie die Kappa-Statistik (κ) als Maß für die Übereinstimmung zwischen Kodierer und Forscher an. Die PPVs wurden willkürlich als „schlecht“ (< 70%), „gut“ (70% bis 79%), „sehr gut“ (80% bis 89%) oder „schlecht“ eingestuft „ausgezeichnet“ (≥ 90%). Es wurde angenommen, dass κ eine wesentliche Übereinstimmung zwischen dem Gesundheitstechnologen und dem Forscher aufweist, wie durch 0,61 bis 0,80 angegeben; nahezu perfekte Übereinstimmung: 0,81 bis 1,00,3

Teil II

Eine 10% ige Zufallsstichprobe von Diagrammen, die alle verfügbaren diagnostischen Positionen enthielt, wurde gezogen der Abtastrahmen. Es wurde geschätzt, dass die Stichprobengröße im Durchschnitt eine CI-Breite von 10% bis 95% ohne Anpassung ergab, um mehrere Vergleiche zu ermöglichen. Quelldokumente, nämlich Anamnese- und körperliche Untersuchungsnotizen, Fortschrittsnotizen für Ärzte, Entlassungszusammenfassungen, Pflegehinweise sowie Labor-, Echokardiogramm- und EKG-Berichte, wurden systematisch auf Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit / ischämische Herzkrankheit, Diabetes mellitus und zerebrovaskuläre Vorgeschichte überprüft Unfall, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Nierenversagen und Tabakkonsum. Die Codes wurden nur den Risikofaktoren zugewiesen, die die in Tabelle 2 aufgeführten diagnostischen Kriterien erfüllten. Die Kriterien wurden vom Prüfer auf der Grundlage der aktuellen medizinischen Richtlinien abgeleitet. Unter Verwendung des Goldstandards wurden die Sensitivität, Spezifität und prozentuale Richtigkeit der Kodierung dieser Schlaganfallrisikofaktoren durch ICD-9 und ICD-10 berechnet und verglichen.

Ergebnisse

Teil I

Insgesamt 461 Diagramme aus den Jahren 2000/2001 (ICD-9) und 256 aus den Jahren 2002/2003 (ICD-10) ) wurden zufällig zur Überprüfung ausgewählt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 71 Jahre (Interquartilbereich 59 bis 80 Jahre) und 50,6% waren weiblich. Der Grad der Übereinstimmung für die Schlaganfallkodierung und die Rate der korrekten Kodierung des Schlaganfalltyps nach Kodierungsschema und Art des Krankenhauses sind in Tabelle 3 aufgeführt. Die Bewertung der korrekten Kodierung basierte allein auf klinischen Daten in 24.3% der Diagramme (es wurde keine neurovaskuläre Bildgebung durchgeführt oder es standen keine Bildgebungsberichte zur Überprüfung zur Verfügung) sowie klinische Daten und Berichte zur neurovaskulären Bildgebung in 75,6% der Diagramme.

Insgesamt war die ICD-9-Codierung mit 90% (CI95, 86 bis 92) korrekt; κ = 0,86 (CI95, 0,81 bis 0,91). ICD-10 war mit 92% (CI95, 88 bis 95) der korrekt codierten Striche ähnlich gut; κ = 0,89 (CI95, 0,82 bis 0,96). ICD-10 war nicht besser als ICD-9; P = 0,865. TIA wurde 97% der Zeit korrekt codiert (CI95 88 bis 99), verglichen mit 70% (CI95 56 bis 82) mit ICD-9; P = 0,266. Der Bereich der Codierungsfehler war weitgehend wie erwartet, wobei die Stricharten miteinander verwechselt wurden, insbesondere TIA für AIS und ICH für SAH (Tabelle 4). Wir fanden heraus, dass die Verwendung der Modifikatorcodes (vierte und fünfte Ziffer) im ICD-9 95 Fälle von Karotisendarteriektomie ausschloss, bei denen bei der angegebenen Aufnahme kein Indexstrich aufgetreten war. Dies erhöhte die Genauigkeit der ICD-9-Codierung für ischämischen Schlaganfall erheblich, wenn Code 433 in die Schlaganfalldefinition aufgenommen wurde.

Teil II

Insgesamt 137 Diagramme aus den Jahren 2000/2001 (ICD-9) und 112 aus den Jahren 2002/2003 (ICD-10) wurden nach dem Zufallsprinzip zur Überprüfung ausgewählt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 73 Jahre (IQR 65 bis 81 Jahre) und 49% waren weiblich. Tabelle 5 fasst die Sensitivität, Spezifität und den PPV von Schlaganfallrisikofaktoren nach ICD-System und Krankenhausstandort zusammen. Insgesamt wurde festgestellt, dass die Kodierung aller Risikofaktoren zwischen ICD-9 und ICD-10 ähnlich ist. Die globale Sensitivität war mit ICD-10 bei 58% (CI95, 52 bis 63) niedriger als bei 67% (CI95, 61 bis 72); P = 0,234. Die Gesamtspezifität war mit 97% (CI95, 96 bis 98) im Vergleich zu 97% (CI95, 96 bis 99) gleich; P = 1.000. Die Gesamtgenauigkeit war mit 84% (CI95, 82 bis 87) im Vergleich zu 87% (CI95, 84 bis 89) ähnlich. P = 0,691. Die Merkmale beider Schemata, Vorhofflimmern, Koronararterienerkrankung / ischämische Herzerkrankung, Diabetes mellitus und Hypertoniekodierung, waren sehr gut bis ausgezeichnet und zeigten ein hohes Maß an Sensitivität und Spezifität. Umgekehrt reichte die Kodierung einer Vorgeschichte von zerebrovaskulären Unfällen, Hyperlipidämie, Nierenversagen und Tabakkonsum von schlecht bis ausgezeichnet, mit einer relativ geringen Empfindlichkeit, aber einer hohen Spezifität. Die Empfindlichkeit verbesserte sich für diese Risikofaktoren mit der Umstellung auf ICD-10 nur geringfügig. Diese Trends wurden auf Krankenhausebene beobachtet. Es wurden keine Unterschiede zwischen den Standorten der Universität und des kommunalen Krankenhauses festgestellt.

Diskussion

Unsere Daten legen nahe, dass die administrativen Diagnosen des Schlaganfalls und seiner Risikofaktoren recht gut sind und keine quantitativen Verbesserungen vorliegen wurden mit dem Wechsel zum ICD-10-System realisiert. Zwei Vorbehalte, die mit der Verwendung solcher Daten verbunden sind, um verlässliche Schlussfolgerungen zu ziehen, sollten überprüft werden. Erstens gelten sie per Definition nur für die Krankenhausversorgung.Daher werden Daten von Personen, die keinen Arzt aufsuchen oder nur in einer Ambulanz oder in einer Praxis gesehen werden, nicht erfasst.2,11 Bei Schlaganfällen führt dies zu einer leichten Tendenz zu schwereren Schlaganfällen, da Patienten mit nur leichten Symptomen dies möglicherweise nicht tun suche medizinische Behandlung. Dies wurde in Texas gut demonstriert, wo die gleichzeitig durchgeführte aktive und passive Überwachung zeigte, dass einige Fälle durch aktive Überwachung identifiziert wurden, die vom passiven Überwachungssystem vollständig übersehen wurden. Interessanterweise traf das Gegenteil auch darauf zu, dass Fälle, die durch passive Überwachung identifiziert wurden, vom aktiven Überwachungssystem übersehen wurden.11

Zweitens hängen Verwaltungsdaten davon ab, dass das Büropersonal die Krankenakte interpretiert und geeignete Codes anwendet. Die Kodierung des Schlaganfalls und seiner Risikofaktoren hängt wie die gesamte abstrakte Kodierung der Krankenhausentlassung von der Qualität der Daten in der Tabelle und dem Fachwissen des Kodierers ab. Die Diagramme sind sehr unterschiedlich, und Validierungsstudien, die in einer Einstellung durchgeführt wurden, gelten möglicherweise nicht für alle Gerichtsbarkeiten. Wir haben zuvor gezeigt, dass es in ländlichen Gebieten im Vergleich zu städtischen Krankenhäusern große Unterschiede bei der Codierung von Schlaganfällen mit ICD-9 gibt.12 Krankenhäuser in ländlichen Gebieten tendierten dazu, Schlaganfälle mit allgemeineren Codes zu codieren, während die Codierung in Städten spezifischer war. Die Zentralisierung von Schlaganfalldiensten und die Einrichtung einer stationären Schlaganfallstation 13 sowie die Ausbildung eines Technologen für Krankenakten am Foothills Medical Center können zwei einzigartige Faktoren sein, die zu den Ergebnissen unserer Studie beitragen.

Unsere Ergebnisse stimmen mit denen von Goldstein 8 überein, der zeigte, dass eine erhebliche Minderheit der Patienten (15% bis 20%), bei denen ein Schlaganfall kodiert wurde, nie einen hatte. Wir verwendeten Modifikatorcodes (vierte und fünfte Ziffer im ICD-9-System), um Patienten auszuschließen, die zur Karotisendarteriektomie zugelassen wurden, aber bei dieser Aufnahme keinen Indexstrich hatten. In dem ICD-9-System zum Codieren von AIS gibt es mehrere Codes, die als akuter arterieller Verschluss ohne Infarkt beschrieben werden (433.00, 433.10, 433.20, 433.30, 434.10 und 434.90). In unserer Studie wurden alle 95 Fälle einer elektiven Karotisendarteriektomie als akuter arterieller Verschluss ohne Infarkt kodiert. Wie von Goldstein vorgeschlagen, weisen diese Codes eine besonders geringe Genauigkeit für die Diagnose eines echten Schlaganfalls auf. Dieses Problem tritt bei ICD-10 nicht auf.

Die Identifizierung von Schlaganfallrisikofaktoren ist variabler. Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit / ischämische Herzkrankheit, Diabetes mellitus und Bluthochdruck werden mit einem hohen Maß an Sicherheit identifiziert, während die Vorgeschichte von zerebrovaskulären Erkrankungen, Hyperlipidämie, Nierenversagen und Tabakkonsum in geringerem Maße identifiziert wird. Die schlechte Kodierung der letzten 4 Risikofaktoren kann auf eine schlechte Kartierung durch Ärzte und Pflegepersonal, einen Mangel an wahrgenommener Bedeutung durch Kodierer von Gesundheitstechnologen oder einen Mangel an Zeit zurückzuführen sein, um „alles zu kodieren“. Aufklärung und Verständnis können dazu beitragen, diese Situation zu verbessern. Die Einführung der elektronischen Gesundheitsakte kann eine automatisierte und bessere Kodierung solcher Risikofaktoren in Verwaltungsdatenbanken ermöglichen. Das ICD-10-System selbst könnte von der Aufnahme spezifischerer Diagnosecodes für diese Komorbiditäten profitieren Die Fähigkeit, Schlaganfallrisikofaktoren bei Schlaganfallpatienten anhand von Verwaltungsdaten zuverlässig zu identifizieren, ist jedoch eine wichtige Ergänzung zur Verwendung solcher Daten in der Forschung im Gesundheitswesen.

Unsere Studie weist erhebliche Einschränkungen auf konnten den Kartenprüfer aufgrund praktischer Einschränkungen weder für die Codierung des Technologen für Gesundheitsakten noch für das Codierungssystem blind machen. Darüber hinaus umfasst unser System einen aktiven Dialog zwischen dem Codierer für Gesundheitsakten und dem Calgary Stroke Team, was bedeutet, dass unsere Ergebnisse möglicherweise vorliegen nicht so verallgemeinerbar auf andere Gerichtsbarkeiten. Unser Stichprobenrahmen war auf Patienten mit Schlaganfall in der Grundschule beschränkt diagnostische Position. Dies verbessert zwar die Spezifität der Diagnose, kann jedoch die Empfindlichkeit einschränken, was bedeutet, dass wir möglicherweise keine Patienten mit Schlaganfall in anderen diagnostischen Positionen eingeschlossen haben.

Insgesamt liefern unsere Daten Hinweise darauf, dass die Schlaganfallcodierung mit ICD-10 ähnlich ist zu ICD-9. Die größere Klarheit der Definitionen im ICD-10-System kann einen qualitativen Vorteil bieten.

Fußnoten