Die Berufung gegen die Entscheidung eines Versicherers kann überwältigend und verwirrend sein. Im Folgenden finden Sie hilfreiche Ratschläge und Beispiele für Beschwerdebriefe, die Sie verwenden können, wenn Sie Ihre Versicherungsgesellschaft bitten, die Verweigerung der Deckung zu überdenken.
Medizinisch nicht erforderlich
Sie müssen den medizinischen Dienstleister nachweisen hält die empfohlene Behandlung für medizinisch notwendig. Bitten Sie Ihren Arzt – und möglicherweise andere medizinische Experten -, eine schriftliche Dokumentation vorzulegen, in der erläutert wird, warum.
Beispiel für ein nicht medizinisch notwendiges Beschwerdebrief (Word, 30 KB)
Experimentell
Eine experimentelle Behandlung kann abgedeckt sein, wenn Sie oder Ihr Arzt nachweisen können, dass sie eine oder mehrere der folgenden Bedingungen erfüllt:
- Medizinisch notwendige und von der medizinischen Gemeinschaft als Standardbehandlung angesehene Behandlung.
- Die einzige Behandlung, die funktioniert (zeigen Sie, was Sie bereits versucht haben).
- Weniger teuer als die Standardbehandlung.
- Ein Verfahren, das in Ihrem Plan behandelt wurde die Vergangenheit für Patienten mit der gleichen Krankheit. Dies könnte Ihr Anbieter wissen.
Beispiel für ein Berufungsschreiben für eine experimentelle Behandlung (Word, 34 KB)
Außerhalb des Netzwerks
Versuchen Sie es Zeigen Sie, dass Ihr Plan keinen Zugriff auf einen Anbieter mit der erforderlichen Spezialität im Netzwerk hatte oder dass die Wartezeit für einen Anbieter im Netzwerk unangemessen lang war.
Beispiel für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks Berufungsschreiben (Word, 31 KB)
Einstellung der Gesundheitsversorgung (z. B. häusliche Pflege vs. Krankenhausaufenthalt)
Die häusliche Pflege anstelle der Krankenhauseinweisung kann abgedeckt sein, wenn Sie nachweisen, dass häusliche Pflege wäre billiger und würde die medizinischen Bedürfnisse des Patienten erfüllen. Zeigen Sie, dass Ihr Anbieter empfiehlt, dass die beste Pflege die häusliche Pflege anstelle eines Krankenhausaufenthaltes ist. Stellen Sie einen von Ihrem Anbieter genehmigten Behandlungsplan für die häusliche Pflege bereit.
Abhängig von der Art des Plans kann es hilfreich sein, staatliche Regeln (leg.wa.gov) zu zitieren.
Beispiel eines Berufungsschreibens für die häusliche Gesundheitsversorgung (Word, 31KB)
Richtlinie wegen fehlender Zahlung storniert
Erklären Sie, warum die Zahlung nicht erfolgt ist, z. B. aufgrund eines Abrechnungsfehlers oder wenn ein neues Bankkonto eingerichtet wurde und Sie vergessen haben, die zu benachrichtigen Versicherer der Kontowechsel. Erklären Sie, dass Sie schon lange Kunde sind und Ihre Zahlungen immer pünktlich geleistet haben. Bitten Sie Ihren Versicherer, eine einmalige Ausnahme zu machen und Ihre Deckung wiederherzustellen.
Beispiel für ein Wiedereinsetzungsbeschwerdeschreiben aufgrund von Nichtzahlung (Word, 30 KB)
Externe Überprüfung durch eine unabhängige Überprüfungsorganisation (IRO)
Die externe Überprüfung ist einer von mehreren Schritten im Beschwerdeverfahren, wenn ein unabhängiger Dritter Ihre Beschwerde prüft, um festzustellen, ob der Versicherer Ihren Anspruch abdecken soll oder nicht. Es wird angefordert, nachdem Sie den internen Überprüfungsprozess Ihrer Versicherungsgesellschaft ohne Erfolg abgeschlossen haben. Verwenden Sie unsere durchsuchbare Datenbank, um andere IRO-Entscheidungen für Krankenversicherungsbeschwerden zu überprüfen.
Beispiel für die Anforderung eines (externen) Überprüfungsbeschwerdebriefs der zweiten Ebene (Word, 25 KB)