Obwohl ungewöhnlich, kann eine Pes anserinus-Verletzung schwächende mediale Knieschmerzen verursachen. Im ersten Teil eines zweiteiligen Artikels erklärt Andrew Hamilton die Struktur des Pes anserinus-Komplexes, die Risikofaktoren für Verletzungen und wie Kliniker eine Pes anserinus-Verletzung unterschiedlich diagnostizieren können.
XVIII Panamerikanische Spiele – Lima 2019 – Rollschuh-Eislauf REUTERS / Susana Vera
Knieverletzungen sind in weit verbreitet Sportler aufgrund der Belastungen, die während des Sports durch das Kniegelenk übertragen werden. Wenn mediale Knieschmerzen auftreten, gibt es mehrere mögliche Ursachen, einschließlich einer Verletzung des medialen Bandes, des medialen Knorpels / Meniskus oder einer medialen Tibia-Stressfraktur. Bei Athleten mit kräftigem und sich wiederholendem Gebrauch der Kniesehne gibt es jedoch eine andere Möglichkeit – eine Verletzung des Pes anserinus. Da diese Verletzungen vergleichsweise selten sind, kommt es häufig zu Fehldiagnosen, die zu unnötigen Knieoperationen führen können.
Was ist der Pes anserinus?
Der Pes anserinus (PA) – auch als Pes bekannt Anserin oder der Gänsefuß – bezieht sich auf eine verbundene Insertion der Muskeln Sartorius, Gracilis und Semitendinosus entlang des proximalen medialen Aspekts der Tibia (siehe Abbildung 1). Jeder dieser drei Muskeln wird von einem anderen Nerv innerviert: dem Nervus femoralis, dem Obturator und dem Nervus tibialis. Optisch bilden diese verbundenen Sehnen eine Struktur, die an den Giebelfuß einer Gans erinnert, und wurden nach den lateinischen Wurzeln benannt, Pes für Fuß und Anserinus für Gans. Unter den verbundenen Sehnen liegt die Pes anserine Bursa, ein Sack, der eine gleichmäßige Bewegung der verbundenen Sehnen der Achillessehne über das mediale Kollateralband ermöglicht. Der Pes anserinus unterstützt die Kniestabilität, indem er dem medizinischen Band hilft, Valguskräften zu widerstehen.
Abbildung 1: Struktur des Pes anserinus
Darstellung des medialen Aspekts des linken Knies.
Obwohl dies im klinischen Kontext nicht besonders relevant ist, ist es erwähnenswert, dass die Struktur der PA bei den einzelnen Personen unterschiedlich ist. Beispielsweise untersuchte eine kürzlich durchgeführte Studie die PA-Struktur in 102 Leichengliedern (1). Die Forscher fanden heraus, dass die PA in allen Fällen aus den Sehnen Sartorius, Gracilis und Semitendinosus bestand. Es wurden jedoch sechs verschiedene PA-Typen anhand des Vorhandenseins von akzessorischen Bändern unterschieden. Zusätzlich wurden drei Arten der Insertion festgestellt (kurz, bandförmig und fächerförmig).
PA-Pathologie und Risikofaktoren
Schmerzen infolge einer PA-Pathologie können auftreten als ein Ergebnis von 1) Tenosynovitis der PA-Sehne, 2) Entzündung der PA-Schleimbeutel oder 3) einer Kombination der oben genannten. Klinisch ist es schwierig, diese beiden Pathologien zu unterscheiden. Glücklicherweise ist die Behandlung für beide Zustände gleich. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass eine PA-Bursitis häufiger auftritt und schneller auf die Behandlung anspricht als eine Tenosynovitis (2).
Die zugrunde liegenden Faktoren, die das Risiko einer PA-Verletzung erhöhen, sind häufig multifaktoriell, betreffen jedoch typischerweise eine hohe Achillessehne Belastung kombiniert mit suboptimaler Biomechanik. Bewegungen, die eine PA-Verletzung auslösen können, sind solche, die Valgus (z. B. infolge übermäßiger Pronation im laufenden Gang) oder Rotationsbelastungen am Knie betreffen (3). Da Gangmuster das mediale Knie am stärksten belasten, ist es nicht überraschend, dass PA-Sehnenentzündung und Schleimbeutelentzündung Langstreckenläufer stärker betreffen als andere Sportler (4). Mexikanische Forscher bewerteten 22 Patienten mit PA-Bursitis und stellten fest, dass eine Valgus-Knie-Deformität allein oder in Verbindung mit einer medialen Kollateralinstabilität ein Risikofaktor für eine PA-Verletzung ist (5).
Einige Forscher haben eine PA-Sehnenpathologie vorgeschlagen ist viel wahrscheinlicher bei älteren Menschen mit osteoarthritischen Komorbiditäten. Eine türkische Studie führte eine Ultraschalluntersuchung der PA-Sehne und der Schleimbeutel bei Patienten mit Knie-Arthrose durch (6). Sie fanden heraus, dass die mittlere Dicke von PA in Knien mit Arthrose signifikant größer war als die der Kontrollen und dass höhere PA-Dicken mit höheren Osteoarthritis-Scores auf einer visuellen Analogskala (VAS) verbunden waren. Die Forscher der mexikanischen Studie fanden jedoch keinen solchen Zusammenhang (5). In der Tat kamen sie zu dem Schluss, dass es keinen Zusammenhang zwischen PA-Verletzungen und zuvor berichteten prädisponierenden Faktoren wie Diabetes, Knie-Arthrose und Fettleibigkeit gibt. Auf den ersten Blick scheinen diese Ergebnisse widersprüchlich. Eine Interpretation ist jedoch, dass bei älteren Patienten mit vorbestehender Arthrose eine Pathologie zu erwarten ist, die die PA beeinflusst – sie unterscheidet sich jedoch von einer PA-Verletzung, die durch wiederholte Überlastung der Oberschenkelmuskulatur verursacht wird.
Präsentation und Diagnose von PA
Patienten mit Pes anserine Bursitis weisen typischerweise eine Empfindlichkeit und Schwellung entlang der proximalen medialen Tibia auf. Zu den Symptomen können jedoch auch vage mediale Knieschmerzen gehören, die eine mediale Meniskus- oder Tibiakollateralbandverletzung imitieren können (7). In der Tat deuten einige Untersuchungen darauf hin, dass ein signifikanter Anteil der Patienten möglicherweise keine proximale Schwellung der Tibia aufweist, sondern entweder posteromediale Gelenkschmerzen oder Schmerzen in der medialen Gelenklinie, was den (falschen) Verdacht auf einen medialen Meniskusriss aufkommen lässt (8). Andere Schmerzmerkmale und funktionelle Symptome sind:
- Schmerzen, die ungefähr 2 bis 3 Zoll unterhalb des medialen Aspekts des vorderen Kniegelenks auftreten (der sich auch bis zur Vorderseite des Knies und bis zum Unterschenkel erstrecken kann ).
- Allmähliches Einsetzen von Schmerzen über einen längeren Zeitraum.
- Verschärfung der Schmerzen beim Auf- oder Absteigen von Treppen, beim Gehen mit steilen Gefällen oder beim Sitzen / Aufstehen von Stühlen.
- Mangel an Schmerzen beim Gehen auf ebenen Flächen.
- Schmerzen beim Zusammenziehen der Kniesehnen gegen Widerstand.
- Schmerzen beim Dehnen der Kniesehnenmuskeln.
- In schwereren Fällen Schmerzen in der Nacht, die den Patienten wecken, wenn er die Knie beugt, was zu Schlafstörungen führt.
Das Untersuchungsverfahren bei Verdacht auf PA-Verletzung
A. Eine erfolgreiche Diagnose der PA erfordert eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten sowie eine detaillierte Anamnese der Symptome und Merkmale der Schmerzpräsentation (siehe oben). Insbesondere sollte die genaue Schmerzstelle sowohl durch oberflächliches als auch durch tiefes Abtasten identifiziert werden. Die schmerzauslösenden Bewegungen sollten während einer körperlichen Untersuchung durchgeführt werden, um die Diagnose zu unterstützen (9).
Aufgrund der Nähe von PA zur Hautoberfläche ist die Ultraschallbildgebung eine wirksame Methode für Nachweis der Morphologie von Pes anserinus und seiner peripheren Strukturen; und als solches ein nützliches Instrument zur Diagnose von PA-Bursitis, Zysten und Sehnenentzündungen (10). Der Goldstandard für die PA-Bildgebung ist jedoch die Magnetresonanztomographie (MRT). Insbesondere reagiert die MRT empfindlicher auf das Auftreten von Flüssigkeit unter der Pes anserine-Sehne in der Nähe der Gelenklinie als die Sonographie (7). Unabhängig von der Bildgebungsmodalität bleiben jedoch die Anamnese, die Untersuchung und die Schmerzpräsentationseigenschaften des Patienten der Eckpfeiler der Diagnose. Bildgebende Untersuchungen sind möglicherweise kritischer für den Ausschluss anderer Pathologien, die ähnliche Symptome aufweisen können. Dazu gehören (11):
- Tibia-Stressfraktur
- Arthrose
- Popliteale Zysten
- Bursalinfektion
li> Maligner Tumor (selten)
Ungewöhnliche PA-Verletzungen: Knacken, Bruch und Knochensporn
Wie bereits erwähnt, beinhaltet eine PA-Verletzung bei Sportlern typischerweise eine Schleimbeutelentzündung oder Tenosynovitis . Es sind jedoch auch andere (seltenere) PA-Pathologien möglich. Bei Kindern kann eine Art PA-Syndrom als Folge von proximalen Tibiaexostosen auftreten (12). Diese können die Form eines Osteochondroms annehmen, das einen schmerzhaften Knoten erzeugt, oder eines rosendornförmigen Knochensporns, der zu einem Knacken / Verriegeln der PA-Sehnen führt. Im ersten Fall wird das Problem durch Entfernen behoben. In letzterem Fall können die Symptome ohne Operation verschwinden, obwohl einige Fälle eine Exzision erfordern.
Eine andere (sehr seltene) Pathologie ist ein Bruch der PA-Schleimbeutel. Es ist wahrscheinlicher, dass bei älteren Patienten mit zugrunde liegenden medizinischen / metabolischen Erkrankungen wie Diabetes, Fettleibigkeit und Arthrose Brüche auftreten. Wenn die Bursa anserine aufgrund einer chronischen Entzündung durch Knie-Arthrose die Synovialflüssigkeit zurückhält, kann eine mechanische Belastung durch Gehen oder andere Belastungsaktivitäten zu einem Bruch führen. Der Nachweis einer Ruptur umfasst eine plötzliche und isolierte Schwellung der assoziierten Wadenmuskeln (13). Bei Risikopatienten werden Gewichtsreduktion und Quadrizepsstärkung als Präventionsstrategien empfohlen.
Eine weitere seltene PA-Pathologie ist das „Schnapp-PA-Syndrom“, das ein mediales Knieschnappen verursacht. Dieses Schnappgefühl resultiert aus einer Translation der PA-Sehnen (normalerweise Gracilis oder Semitendinosus) über den posteromedialen Aspekt des medialen Femurkondylus und der Tibia während der Kniebewegung (14, 15). Im Gegensatz zu den anderen oben genannten seltenen Erkrankungen wurde bei Sportlern über ein Schnapp-PA-Syndrom als Folge von Überbeanspruchung und Trauma berichtet. Die Ultraschalluntersuchung ist häufig der diagnostische Bildgebungstest der Wahl bei mechanischem Einrasten. Während die statische Bildgebung Teil einer Diagnose ist, ist die dynamische Bildgebung (dh während der Schnappbewegung) auch wichtig, um eine Diagnose zu bestätigen (16).
Im zweiten Teil dieses zweiteiligen Artikels beschreibt Andy Hamilton wird einen Blick auf die effektivsten Behandlungsoptionen und Reha-Protokolle für Sportler mit PA-Verletzungen werfen.