Urologe Jeremy Fallot und Krankenschwester Shauna Harnedy, Assistentin bei der Roboterchirurgie von Ruban Thanigasalam (außer Sicht) in Sydney, Australien.Kredit: Ken Leanfore für die Natur
Der chirurgische Roboter von da Vinci wird von Chirurgen und Patienten gleichermaßen geliebt, da er einfach zu bedienen ist und kürzere Erholungszeiten bietet. Er ist weniger invasiv als herkömmliche Verfahren und weist nicht die Unbeholfenheit einer laparoskopischen (Schlüsselloch-) Operation auf. Der Preis des Roboters in Höhe von 2 Millionen US-Dollar und die vernachlässigbare Auswirkung auf die Krebsergebnisse lassen jedoch die Sorge aufkommen, dass erschwinglichere Behandlungen verdrängt werden.
Weltweit gibt es mehr als 5.500 Da Vinci-Roboter, die vom kalifornischen Technologieriesen hergestellt werden Intuitiv. Das System wird in einer Reihe von chirurgischen Eingriffen eingesetzt, hat jedoch den größten Einfluss auf die Urologie, wo es ein Marktmonopol für robotergestützte radikale Prostatektomien (RARP), die Entfernung der Prostata und des umgebenden Gewebes zur Behandlung von lokalisiertem Krebs hat. Die Aufnahme in die USA, Europa, Australien, China und Japan zur Durchführung dieses Verfahrens war schnell. Im Jahr 2003 führte weniger als 1% der Chirurgen in den USA eine RARP vor, die einer offenen oder laparoskopischen Operation vorgezogen wurde. Bis 2014 machte RARP landesweit bis zu 90% der radikalen Prostatektomien aus. Wenn es um Prostatakrebsoperationen in den USA geht, sagt Benjamin Davies, Chirurg und Professor für Urologie an der Universität von Pittsburgh, „ist der Würfel gefallen; es gibt nur Roboteroperationen.“
Nach Lungenkrebs Prostatakrebs ist die zweithäufigste Krebserkrankung bei Männern weltweit. Er betrifft die walnussgroße Prostata, die sich zwischen Rektum und Blase an der Harnröhre befindet und Prostataflüssigkeit, einen Bestandteil des Samens, absondert Blutgefäße, Muskeln und ein zerbrechliches Netz von Nervenbündeln, die die Erektions- und Blasenfunktion steuern, erfordern äußerste chirurgische Präzision bei der Entfernung. Dieses Verfahren wird im Allgemeinen empfohlen, wenn sich die Krankheit noch nicht ausgebreitet hat. Ein offener Patient muss aus der Marine herausgeschnitten werden Für den Zugang zum Schambein, um Zugang zur Prostata zu erhalten, erfordert ein robotergestützter Eingriff einige kleine Bauchschnitte.
Das als Vinci-System bekannte Da Vinci besteht aus drei Hauptkomponenten: Der Turm (oder Sklave ) schwingt Drei Arme sind mit Instrumenten wie Pinzetten, Haken und Nadeltreibern ausgestattet, und ein vierter hält Kameras mit 15-facher Vergrößerung. In der Konsole („Master“) sitzt der Chirurg wenige Meter vom Patienten entfernt und bedient die Roboterarme aus der Ferne, während er über einen stereoskopischen 3D-Monitor schaut. Ein separater Wagen enthält Bildverarbeitungsgeräte.
Chirurgen bevorzugen die Verwendung des da Vinci-Roboters, da er eine verbesserte Visualisierung sowie Flexibilität von Hand und Handgelenk bietet und während des 2- bis 4-stündigen Eingriffs eingesetzt werden kann. „Wir können die Anatomie der Prostata so sehen, wie wir sie noch nie zuvor gesehen haben“, sagt Freddie Hamdy, Nuffield-Professor für Chirurgie und Urologie an der Universität Oxford, Großbritannien, der im Nature Index für Krebsforschungsergebnisse den 26. Platz belegt / p>
Aufstieg des Roboters
1982: Patrick Walsh von der Johns Hopkins University führt die erste nervenschonende radikale Prostatektomie durch, um die sexuelle Funktion und die Harnkontinenz zu erhalten bei einigen Patienten.
1995: Intuitive, der Hersteller von da Vinci, wird vom Chirurgen Frederic Moll, dem Ingenieur Robert Younge und dem Risikokapitalgeber John Freund gegründet.
1998: Der erste kommerzielle Verkauf von Ein Da Vinci-Robotersystem wird an das Leipziger Herzzentrum in Deutschland geliefert.
2000: Das Da Vinci ist das erste Robotersystem, das die FDA-Zulassung für die allgemeine laparoskopische Chirurgie erhalten hat.
2001: Ein Bericht über die erste robotergestützte radikale Prostatektomie, die mit einem Da-Vinci-System durchgeführt wurde, ist in der BJU veröffentlicht International von J. Binder und W. Kramer an der Johann Wolfgang Goethe Universität in Deutschland (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% der Prostatakrebsoperationen in den USA sind robotergestützte Operationen.
2019: Der Aktienkurs von Intuitive steigt um 66% von 312 USD im Jahr 2017 auf 520 USD Der Gesamtumsatz steigt von 3,7 Milliarden US-Dollar im Jahr 2018 auf 4,5 Milliarden US-Dollar im Jahr 2019 (vorläufig).
Die Krebsergebnisse sind gleich
Ob diese Verbesserungen zu besseren Langzeitergebnissen für den Patienten führen, bleibt jedoch unklar. Ruban Thanigasalam, außerordentlicher Professor für Roboterchirurgie an der Universität von Sydney und klinischer Leiter der Prostatakrebsforschung am Institute of Academic Surgery in Australien, führt eine Studie durch, in der offene und Roboterchirurgie verglichen werden.Die vorläufigen Ergebnisse stützen das, was Chirurgen seit Jahren allgemein akzeptieren: Patienten mit Roboterchirurgie haben einen verringerten Blutverlust, weniger Schmerzen und eine kürzere Erholungszeit, aber die längerfristigen Ergebnisse sind gleichwertig.
„Anekdotisch, wir Finden Sie heraus, dass die Wiederherstellung der Kontinenz in der Robotergruppe früher erfolgt, aber nach 12 Monaten gibt es keinen wesentlichen Unterschied zwischen den beiden für die Harnkontrolle und die sexuelle Funktion “, sagt Thanigasalam. Für den Krebs selbst, fügt er hinzu, sind die Ergebnisse dieselben.
„Mehrere internationale Studien mit Zehntausenden von Patienten haben gezeigt, dass es absolut keinen Unterschied in den Krebsergebnissen zwischen Roboter- und offenen Operationen gibt.“
Der Erfolg einer Roboterchirurgie liegt allein in der Fähigkeit eines Chirurgen, sagt Ruban Thanigasalam. Bildnachweis: Ken Leanfore für die Natur
Thanigasalam betont, dass die Ergebnisse der Roboteroperation weiterhin von den Fähigkeiten des Chirurgen abhängen, einem Gefühl Davies wiederholte: „Es sind immer die Hände des Chirurgen, nicht die Technologie, die wir verwenden.“
Selbst die Befürworter von da Vinci erkennen die Versuchung an, seine Fähigkeiten zu übertreiben. „Wir alle lieben einen guten Roboter“, sagt Richard Sullivan. Professor für Krebs und globale Gesundheit am Kings College London und Direktor des Institute of Cancer Policy in Großbritannien. „Menschen, insbesondere Chirurgen, sind unglaublich neophil. Wir lieben solche Dinge, sie geben uns Autorität. Und der Patient wird denken, dass Sie bessere Ergebnisse erzielen müssen, weil Sie all dieses ausgefallene Kit haben. Aber das ist es nicht.“ Der Roboter ist zwar kein Qualitätsindikator. “
Barrierefreiheit
Laut einem Bericht des Royal Australasian College of Surgeons und des australischen Krankenversicherers Medibank aus dem Jahr 2017 sind die Kosten Der Einsatz von Robotik, so der Bericht, „kann die Kosten erheblich erhöhen“.
Trotz Fragen über den Wert von für 14.953 bis 55.928 US-Dollar (9.165 bis 35.222 US-Dollar) Geld, das Geschäft boomt. Im Jahr 2018 hatte der weltweite Markt für chirurgische Roboter einen Wert von 6,8 Milliarden US-Dollar und wird voraussichtlich bis 2025 17 Milliarden US-Dollar erreichen. Als Reaktion auf den Anstieg der Roboterchirurgie forderte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) Patienten und Gesundheitsdienstleister dazu auf Seien Sie im vergangenen Jahr vorsichtig, insbesondere in Bezug auf Brust- und Gebärmutterhalskrebs, da es an Langzeitbeweisen mangelt. „Das Problem ist, dass es nach seiner Einführung sehr schwierig sein kann, es zurückzutreten“, sagt Hamdy.
Es entsteht eine „massive Ungleichheitslücke“ zwischen Krankenhäusern, die sich den Roboter leisten können, und solchen, die es sich leisten können kann nicht, sagt Sullivan. „In vielen Ländern kämpfen wir wegen Auswahl und Konkurrenz um Patienten. Wenn ich einen Roboter habe, kann ich diese Tatsache an Patienten verkaufen, und sie kommen eher zu mir als in die Mitte der Straße.“ / p>
Ein von Sullivan für die Weltgesundheitsorganisation mitverfasstes Papier aus dem Jahr 2019 stellte fest, dass der Wettbewerb zwischen Krankenhäusern mit und ohne Operationsroboter zur Schließung von 25% der radikalen Prostatektomiezentren im englischen National Health Service beitrug „Teure Medikamente für wohlhabende Patienten in wohlhabenden Ländern“, heißt es in der Zeitung, benachteiligen einkommensschwache Gruppen, indem sie die Ausgaben für die Entwicklung vorbeugender Maßnahmen verdrängen (R. Sullivan und A. Aggarwal bei der Verringerung sozialer Ungleichheiten bei Krebs: Evidenz und Prioritäten für die Forschung, IARC-Monographie, 2019).
Es gibt auch eine starke Kluft zwischen Ländern mit hohem Einkommen und Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, was es schwierig macht, Patienten grenzüberschreitend zu behandeln, sagt Sullivan. „Die meisten unserer Junioren wurden in minimalinvasiver und robotergestützter Chirurgie ausgebildet“, sagt er. „Sie sagen:“ Wenn ich irgendwo wie in Sambia oder Indien arbeiten möchte, bin ich beschissen, wenn ich nur minimalinvasiv gearbeitet habe oder Robotik. Außerhalb der einkommensstarken Umgebungen sind diese Dienste nicht verfügbar.
Der Wettbewerb könnte den Preis des da Vinci-Roboters senken, beispielsweise von CMR Surgical aus Großbritannien, das 240 US-Dollar gesammelt hat Millionen seit 2016 für seinen Versius-Roboter und Verb Surgical, eine Partnerschaft zwischen Johnson & Johnson und Alphabet.
Durch ein verbessertes Screening konnten im ersten Fall weniger Männer operiert werden Platz. Es gibt Hinweise darauf, dass die Vorteile des Prostata-spezifischen Antigen (PSA) -Bluttests, der zusammen mit einer digitalen Rektaluntersuchung die häufigste Methode zur Früherkennung von Prostatakrebs darstellt, den potenziellen Schaden einer Fehldiagnose, die zu unnötigen Operationen führt, möglicherweise nicht überwiegen oder Strahlung. Forscher der Queen Mary University in London und der University of East Anglia in Großbritannien entwickeln Blut- und Urintests, die in Verbindung mit dem PSA verwendet werden sollen.