Valg mellem kolloider og krystalloider til IV-infusion

Revurdering

Regelmæssig revurdering af patienters behov for væsketerapi er afgørende. Hos dem, der har brug for løbende væsketerapi i tre eller flere dage, bør de enterale administrationsveje overvejes (NICE, 2017). Enterale ruter reducerer behovet for IV-adgang og reducerer dermed risikoen for igangværende IV-behandling, såsom kateterrelaterede infektioner.

Typer af væsker

Krystalloider

Krystalloide opløsninger er isotoniske plasmavolumenudvidere, der indeholder elektrolytter. De kan øge kredsløbets volumen uden at ændre den kemiske balance i de vaskulære rum. Dette skyldes deres isotoniske egenskaber, hvilket betyder, at deres komponenter er tæt på dem af blod, der cirkulerer i kroppen. Krystalloidopløsninger bruges hovedsageligt til at øge det intravaskulære volumen, når det reduceres. Denne reduktion kan være forårsaget af blødning, dehydrering eller væsketab under operationen.

Den hyppigst anvendte krystalloide væske er natriumchlorid 0,9%, mere almindeligt kendt som normal saltvand 0,9%. Andre krystalloide opløsninger er sammensatte natriumlaktatopløsninger (Ringers lactatopløsning, Hartmanns opløsning) og glucoseopløsninger (se Præparater indeholdende glucose nedenfor). Nogle krystalloide præparater indeholdende tilsætningsstoffer såsom kalium eller glucose anvendes under specifikke omstændigheder, for eksempel i hypokaliæmi og hypoglykæmi (Joint Formulary Committee, 2017).

Krystalloidopløsninger såsom natriumchlorid 0,9%, Ringers lactat og Hartmanns løsninger skal administreres i større mængder end kolloidløsninger. Da to tredjedele af det infunderede volumen bevæger sig ind i vævene, forbliver kun den resterende tredjedel i det intravaskulære rum (NICE, 2017), hvilket efterlader et formindsket cirkulerende volumen med behov for yderligere væskeadministration. Dette øgede volumen kan forårsage uønskede bivirkninger såsom ødemer (NICE, 2017).

Overdreven mængde infunderet natriumchlorid 0,9% kan producere hyperkloræmisk acidose på grund af dets høje chlorindhold, hvilket fører til nedsat nyrefunktion, hvilket i en reduceret glomerulær filtreringshastighed (NICE, 2017; Clarke og Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh og Mythen, 2013). For at reducere denne risiko kan sammensatte natriumlaktatopløsninger (Ringers lactat / Hartmanns opløsninger) anvendes (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Krystalloide præparater indeholdende glucose

Normal saltvand med tilsætning af 5% glucose anvendes ofte som vedligeholdelsesvæske. Hovedfunktionen ved normalt saltvand er at erstatte mistet vand, da det fordeler væsken gennem kroppen – hvorved det samlede kropsvand øges – men gendanner ikke intravaskulært volumen. Tabet af vand uden tab af elektrolytter er sjældent, men kan ses hos patienter med diabetes insipidus og hyperkalcæmi. Den yderligere glukose fungerer som en energikilde for patienter, der ikke er i stand til at indtage orale fødevarer og væsker (Joint Formulary Committee, 2017).

Hyponatriæmi er en bivirkning af overdreven brug af 5% glukose. Dette modvirkes ved anvendelse af blandede opløsninger, såsom 0,18% eller 0,45% natriumchlorid i 4% glucose eller normal saltvand og 5% glucose (Frost, 2015).

Kolloider

Kolloider er gelatinøse opløsninger, der opretholder et højt osmotisk tryk i blodet. Partikler i kolloiderne er for store til at passere halvgennemtrængelige membraner såsom kapillarmembraner, så kolloider forbliver i de intravaskulære rum længere end krystalloider. Eksempler på kolloider er albumin, dextran, hydroxyethylstivelse (eller hetastivelse), Haemaccel og Gelofusine. som kan have en midlertidig negativ effekt på koagulationstider og koagulation (Marx og Schuerholz, 2010). Hypertension og takykardi, hjertesvigt og lunge- og perifert ødem er alle mulige bivirkninger af overdreven administration af albumin, dextran eller hetastarch (Frost, 2015; Marx og Schuerholz, 2010).

Hvilken væske der skal administrere?

Krystalloider og kolloider er plasmavolumenudvidere, der bruges til at øge et forarmet cirkulerende volumen. I årenes løb er de blevet brugt separat eller sammen til at håndtere hæmodynamisk ustabilitet. Begge er velegnede til væskegenoplivning, hypovolæmi, traume, sepsis og forbrændinger og i den præ-, post- og perioperative periode. Lejlighedsvis bruges de sammen (Frost, 2015).

Kolloider medfører en øget risiko for anafylaksi, er dyrere (Frost, 2015) og kommer med en ekstra komplikation for vegetariske eller veganske patienter, som nogle præparater indeholder gelatine (Joint Formulary Committee, 2017). Imidlertid er kolloidopløsninger mindre tilbøjelige til at forårsage ødem end krystalloidopløsninger. Krystalloider er billigere, medfører ringe eller ingen risiko for anafylaksi og udgør ikke noget problem for vegetariske eller veganske patienter.Imidlertid er bevis for eventuelle potentielle skadelige virkninger af krystalloider ufuldstændige. Tabel 1 opsummerer de vigtigste egenskaber ved krysalloid- og kolloidopløsninger.

Hvad litteraturen siger

Spørgsmålet om, hvilken plasmavolumen der ekspanderer til brug, har længe været kontroversielt, hvilket resulterede i flere undersøgelser og systematiske gennemgange. I de senere år er der udført adskillige forskningsundersøgelser i forskellige kliniske situationer for at sammenligne krystalloider og kolloider og se på deres fordele og ulemper (Skytte Larsson et al., 2015; Jabaley og Dudaryk, 2014; Yates et al., 2014; Burdett et al., 2012).

Jabaley og Dudaryk (2014) offentliggjorde en undersøgelse, der sammenlignede virkningerne af krystalloider og kolloider hos traumapatienter, der havde brug for væskegenoplivning; da blødning er den næst hyppigste dødsårsag af traumer, er behovet for hæmodynamisk stabilitet og vedligeholdelse af væv og organperfusion essentielt. Undersøgelsen havde begrænsninger, herunder lille stikprøvestørrelse, finansierings- og rapporteringsforstyrrelse, og resultaterne var ikke endelige.

Yates et al (2014) undersøgte postoperative patienter, der blev administreret målrettet væsketerapi. Deres undersøgelse viste, at kolloider ikke havde nogen fordel i forhold til krystalloider hos patienter, der havde haft kolorektal kirurgi, og bekræftede, at anvendelse af krystalloider var lige så effektiv.

Skytte Larsson et al (2015) sammenlignede effekten af kolloider og krystalloider på nyre perfusion, filtrering og iltning efter hjertekirurgi. Vedligeholdelse af ilttilførsel og renal perfusion er særlig vigtig i den postoperative periode for at udelukke risikoen for akut nyreskade. Skytte Larsson et al konkluderede, at der ikke var nogen forskel i effektivitet mellem kolloide og krystalloide opløsninger for at sikre tilstrækkelig iltperfusion til nyrerne.

Smorenberg og Groeneveld (2015) studerede virkningerne af væsketerapi på 42 septisk og ikke -septiske patienter, der var blevet vurderet som hypovolæmiske. Deres undersøgelse sammenlignede urinproduktionen fra dem, der modtog krystalloide og kolloidopløsninger, og fastslog, at patienter, der modtog krystalloider, havde højere outputvolumener end dem, der modtog kolloider.

Perel et al (2013) udførte en Cochrane systematisk gennemgang af 78 randomiseret kontrollerede forsøg, der sammenligner kolloider og krystalloider som plasmavolumenudvidere hos patienter, der var kritisk syge. De konkluderede, at kolloider ikke viste sig at være mere effektive end krystalloider til at reducere risikoen for død hos patienter med traumer eller forbrændinger og hos patienter postoperativt.

Orbegozo Cortés et al (2014) offentliggjorde en struktureret gennemgang af krystalloid løsninger. Det omfattede 28 undersøgelser, der havde undersøgt de fysiologiske virkninger af krystalloide opløsninger i flere forskellige kliniske situationer. Undersøgelsen konkluderede, at krystalloide opløsninger kan have negative virkninger på elektrolytbalance, koagulation og lever- og nyrefunktion. Det fandt ud af, at normal saltvand øgede blodtabet og behovet for blodtransfusion, og at Ringers lactatopløsning øgede serumlactatniveauerne. Samlet set var undersøgelserne imidlertid ikke overbevisende om, hvorvidt de ændringer, der var forårsaget af krystalloide opløsninger, gjorde nogen forskel for patienternes sygelighed og dødelighed. Denne mangel på endelige konklusioner skyldtes, at de 28 undersøgelser er blevet udført i forskellige kliniske omgivelser.

At bruge disse undersøgelser er problematisk, fordi de blev udført på tværs af forskellige kliniske miljøer ved hjælp af forskellige forskningsmetoder med alternative hypoteser og derfor også med potentielt forskellige resultater. Én størrelse passer ikke til alle, hvilket betyder, at svaret muligvis ikke er det samme i alle kliniske miljøer: kolloider kan være bedre egnet til nogle kliniske situationer, og krystalloider kan være bedre i andre.

Implikationer for praksis

For sikkert at administrere IV-væsker skal sygeplejersker og jordemødre sikre, at:

• Patienten får den rigtige type væske til at imødekomme deres kliniske behov;
• Patienten vurderes tilstrækkeligt før, under og efter IV-behandling.
• IV-behandling fungerer for patienten, og hvis dette ikke er tilfældet, betragtes oral eller enteral væske som et alternativ;
• Væskebalance og vægtskemaer udfyldes og gennemgås;
• Regelmæssige blodprøver tages, kontrolleres og gennemgås.

Ledere af personale, der administrerer IV-væsker, skal sikre at:

• Personalet modtager opdateret uddannelse, herunder om 5Rer af væsketerapi;
• Personalet ved, hvad de giver patienterne, og hvorfor ;
• Væskebehandling leveres i overensstemmelse med den bedste ressourceudnyttelse.

Sygeplejersker og jordemødre, der administrerer IV-væsker, skal være opmærksomme på variationerne mellem de forskellige væsketyper såvel som eventuelle komplikationer.De har også en pligt til at forstå effekterne, bivirkningerne, forholdsregler og kontraindikationer (Nursing and Midwifery Council, 2015) af hver. Som med enhver medicin skal patienter, der gennemgår infusionsbehandling, overvåges nøje for at undgå væske- og elektrolytubalancer. Dette kan betyde, at man vejer dem dagligt, da dette er en pålidelig metode til overvågning af væskestatus (NICE, 2017).

• Test din viden med sygeplejetider Selvvurdering efter at have læst denne artikel. Hvis du scorer 80% eller mere, modtager du et personligt certifikat, som du kan downloade og gemme i din NT-portefølje som CPD- eller fornyelsesbevis.
• Tag sygeplejetiderne Selvvurdering for denne artikel >