Abstrakt
Baggrund. Fostervandsindeks (AFI) er en af de vigtigste og afgørende komponenter i fosterets biofysiske profil og kan i sig selv forudsige graviditetsresultater. Meget lave værdier er forbundet med intrauterin vækstbegrænsning og renale anomalier hos fosteret, hvorimod høje værdier kan indikere føtal GI-anomalier, moderens diabetes mellitus og så videre. Inden man beslutter afskæringsstandarderne for unormale værdier for en lokal befolkning, skal der dog defineres, hvad der udgør et normalt interval for specifik svangerskabsalder og det ideelle testinterval. Mål. At etablere referencestandarder for AFI for lokal befolkning efter 34 ugers graviditet og at beslutte et optimalt scanningsinterval for AFI-estimering i tredje trimester hos kvinder med lav risiko for fødsler. Materialer og metoder. En prospektiv estimering af AFI blev udført hos 50 raske gravide kvinder fra 34 til 40 uger med ugentlige intervaller. Tendensen med fostervandsvolumen blev undersøgt med stigende svangerskabsalder. Kun singleton-graviditeter med lav risiko med nøjagtigt etableret svangerskabsalder, der var tilgængelige for alle ugentlige scanninger fra 34 til 40 uger, blev inkluderet i undersøgelsen. Kvinder med svangerskabs- eller åbenlys diabetes mellitus, hypertensive graviditetsforstyrrelser, forudgående brud på membraner og medfødte anomalier hos fosteret og dem, der fødte inden 40 afsluttede uger, blev udelukket fra undersøgelsen. Med henblik på AFI-måling blev livmoderhulen divideret vilkårligt i fire kvadranter ved en lodret og vandret linje, der løber gennem navlen. Lineær array transabdominal probe blev brugt til at måle den største lodrette lomme (i cm) i vinkelret plan til abdominalhuden i hver kvadrant. Fostervandsindeks blev opnået ved at tilføje disse fire målinger. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS-software (version 16, Chicago, IL). Percentilkurver (5., 50. og 95. centil) blev konstrueret til sammenligning med andre undersøgelser. Cohens koefficient blev brugt til at undersøge størrelsen af ændringer ved forskellige tidsintervaller. Resultater. Fra 34 uger til 40 uger var 50 ultralydsmålinger tilgængelige i hver svangerskabsalder. Gennemsnittet (standardafvigelse) af AFI-værdier (i cms) var 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) og 39 W: 11,37 (1,71). Den 5. percentilafskæring var 8,7 cm efter 40 uger. Der var et gradvist fald i AFI-værdier, når svangerskabsalderen nærmede sig sigt. Signifikant fald i AFI blev observeret med to ugers intervaller. AFI-kurven genereret fra undersøgelsen varierede signifikant sammenlignet med allerede offentliggjorte data, både fra Indien og i udlandet. Konklusion. Normativt interval for AFI-værdier for slutningen af tredje trimester blev etableret. Mærkbare ændringer opstod i AFI-værdier, da drægtigheden blev fremskreden med to uger. Derfor anbefales det at følge op på kvinder med lav risiko for fødsler hver anden uge efter 34 ugers graviditet. Procentilkurverne for AFI opnået fra den foreliggende undersøgelse kan bruges til at detektere abnormiteter af fostervand for vores befolkning.
1. Introduktion
Det ultimative mål med overvågningsprogrammet for antepartum er at forbedre det perinatale resultat og mindske intrauterin føtal død end forebyggelse af moderens morbiditet og dødelighed. Et foster i nød bør identificeres tidligst, så rettidig fødsel ikke kun redder fosteret, men også forhindrer langvarige neurologiske svækkelser, såsom skader på fostrets centralnervesystem. Selvom det siges, at en sådan begivenhed er mere almindelig i højrisikograviditeter, er fostrene, der tilhører mødre med lav risiko, ikke helt immune. Der er bestemte retningslinjer for hyppighed af antenatal test for gravide kvinder med høj risiko, men hvad der udgør et ideelt screeningsprogram for graviditetsrisici med lav risiko er stadig ukendt.
Fostervandsvurdering ved ultralyd er et af de vigtige værktøjer til vurdering af fostrets sundhed i alle risikokategorier, især ud over levedygtighedsperioden. Selvom der er flere måder at vurdere mængden af fostervand, der spænder fra klinisk palpation til måling af enkelt dybeste lodrette lomme, fostervandsindeks (AFI) ved fire-kvadrant teknik som beskrevet af Phelan et al. i 1987 og blandt dem er AFI populær og pålidelig metode til at kvantificere fostervand indtil i dag. AFI er en af de væsentlige komponenter i føtal biofysisk profil (BPP), og dens værdier korrelerer godt med tilstrækkeligheden af føtal renal perfusion. Normalt toppes det ved 32 til 34 ugers svangerskab, og derefter er der en gradvis reduktion i fostervand på grund af øget koncentrationskapacitet hos føtale nyrer. Imidlertid kan en drastisk reduktion i mængden indikere underliggende placentainsufficiens, som har bestemte konsekvenser for voksende foster.Værdierne mellem 8 og 25 anses for at være normale, 5-8 lave normale og mindre end 5 oligoamnios. Ved værdier mindre end 5 er der højere forekomst af perinatal sygelighed og dødelighed, og mange gange er øjeblikkelig fødsel den eneste vej ud. Derfor er det meget vigtigt at scanne patienten for at notere en sådan tendens med jævne mellemrum under antenatale besøg. AFI er den femte parameter i traditionel fempunkts biofysisk profil og anden parameter i hurtig topunktsmodificeret BPP (den anden er NST). Selvom der ikke er nogen bestemt protokol til identifikation af kompromitteret foster, mener mange, at to ugentlige nonstress-test og AFI-vurdering bør tilbydes alle kvinder i risiko. Men hvad der udgør en ideel frekvens af AFI-overvågning for graviditetsrisiko med lav risiko, er stadig ukendt. Hyppig overvågning øger omkostningerne og moderens angst, og optimering af ultralydsundersøgelser er dagens behov.
Den nuværende undersøgelse er et forsøg på at undersøge kvantumet for fald i AFI i tredje trimester og scanningsinterval for at opdage en signifikant ændring og derved formulere retningslinjer for antenatal ultralydsundersøgelser hos kvinder med lav risiko.
2. Formål og mål
Formålet med denne undersøgelse er (1) at undersøge mønsteret for ændring i AFI på ugentlig basis fra 34 uger til levering; (2) at udgøre referenceintervaller for AFI fra 34 til 40 graviditetsuge; (3) for at finde det tidsinterval, hvor der er et markant fald i AFI, hvilket vil hjælpe fødselslæge med at planlægge en ideel protokol til ultralydsundersøgelse i fødslen i tredje trimester. Materialer og metoder
Dette var en prospektiv observationsundersøgelse udført ved Institut for Fødselslæge og Gynækologi, Kasturba Medical College, Manipal, fra januar 2012 til december 2012. Institutionel etisk komités godkendelse blev opnået inden undersøgelsen. Inklusionskriterier var singleton-graviditet med lav risiko, startende svangerskabsalder på 34 uger, pålidelig sidste menstruationsperiode og datoer korreleret og bekræftet ved sammenligning med første trimester CRL (Crown Rump Length). Når de første kriterier var opfyldt, blev de, der efterfølgende blev diagnosticeret med abnormiteter i spiritusvolumen på grund af tilstande som hypertensive lidelser, svangerskabsdiabetes og placentainsufficiens, udelukket fra undersøgelsen for at opnå normative data. Kun de patienter, der leverede efter 40 uger, blev inkluderet i undersøgelsen, da vi ønskede longitudinale data indtil sigt. De endelige forsøgspersoner var 50 gravide kvinder med lav risiko, der gennemgik serielle scanninger med ugentligt interval fra 34 uger til sigt.
Forsøgspersonerne tilhørte den lokale befolkning bestående hovedsageligt af Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri muslimske og katolske samfund, hvor det talte sprog hovedsagelig er Kannada, Tulu og Konkani. Kvinderne var mellembyggede, gennemsnitshøjden var 152 til 156 cm, og præ-graviditetsvægt var mellem 45 og 50 kg.
Ultralydundersøgelsen blev udført efter at have instrueret patienten om at tømme blæren. Undersøgelserne blev udført med en konveks 3,5 MHz sonde (Philips HD11XE ultralydsudstyr). Patienten blev bedt om at lægge sig i liggende stilling. Livmoderen blev vilkårligt opdelt i fire kvadranter ved hjælp af linea nigra som en lodret linje og en tværgående linje, der passerer gennem navlen, som beskrevet af Phelan et al. . Transduceren blev anbragt i hver af disse kvadranter i sagittalplan vinkelret på patientens underliv, og maksimal dybde af fostervand blev beregnet i centimeter eksklusive ledningssløjfer og små fosterdele. Der udvises forsigtighed for at undgå for stort tryk på transduceren, da det kan ændre AFI-målinger. Værdierne for alle fire kvadranter blev tilsat for at opnå det endelige fostervandsindeks (AFI).
3.1. Estimering af prøvestørrelse
Khadilkar et al. fra Department of Obstetrics and Gynecology, Grant Medical College, Mumbai, gennemførte en prospektiv tværsnitsundersøgelse hos raske gravide forsøgspersoner med lav risiko for at opnå et svangerskabsreferenceområde for AFI blandt indiske kvinder. De bemærkede, at gennemsnittet og standardafvigelsen af AFI (cm) ved 34 ugers svangerskab var henholdsvis 14,2 og 2,4. Vi antog, at en forskel på 1,5 cm i den gennemsnitlige AFI ville være signifikant forskellig fra de normale værdier og følgelig estimeret stikprøvestørrelse for at vise et ønsket effektniveau på 90% og niveauet for signifikans 0,05 ved hjælp af formlen hvor (kritisk værdi der deler de centrale 95% af fordelingen fra 5% i halerne), (kritisk værdi, der adskiller de nederste 10% af fordelingen fra de øvre 90%), = standardafvigelse og = forskel på to midler.
Det anslås derfor, at der kræves 27 patienter, og vi besluttede at rekruttere 50 patienter, der skulle have tilfredsstillende resultater.
4. Statistiske metoder
Data blev analyseret ved hjælp af SPSS version 16 til windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Der blev udført beskrivende analyse for at opnå gennemsnitlige, standardafvigelser og percentilværdier for AFI fra 34 til 40 uger. Microsoft Excel 2010 blev brugt til at plotte percentilværdier (5., 50. og 95.) på tværs af forskellige svangerskabsaldre. En polynomial regressionsanalyse af 3. orden blev brugt til at finde den bedste pasform. Faldet i AFI-værdi blev beregnet med et ugentligt interval, og størrelsen af ændringen blev analyseret ved estimering af effektstørrelse (Cohen-koefficient).
Formlen for Cohens er givet som følger: hvor og er midlerne og og er standardafvigelserne for to grupper.
5. Resultater
Af de 50 patienter, der blev rekrutteret til undersøgelsen og var mellem 22 og 28 år, var mere end halvdelen (32 patienter, 64%) primigravidae og 18 (36%) var multigravidae. Ingen af dem havde nogen medfødte komplikationer. Alle leverede de omkring 39+ til 40 uger. 16 (32%) patienter krævede kejsersnit for obstetrisk indikation såsom mislykket induktion, cephalopelvisk disproportion og føtal nød ved fødslen. Den gennemsnitlige (standardafvigelse) fødselsvægt for nyfødte (målt i kg) var 2,83 (0,34), med 1. minut APGAR-score (gennemsnit og standardafvigelse) på 8,48 (1,09) og 5. minut APGAR var 8,72 (1,01). Som nævnt i metodologi har vi ekskluderet dem, der leverede før termin, da vi krævede AFI fra 34 uger til 40 ugers svangerskab til analyseformål.
Tabel 1 beskriver de beskrivende data for AFI. AFI-værdierne varierede i hele svangerskabet, og der var et gradvist fald i værdierne, efterhånden som graviditeten avancerede. Den 5., 50. og 95. percentil varierede fra henholdsvis 11,7, 14,6 og 17,3 ved 34 uger til henholdsvis 8,7, 10,8 og 13,7 efter 40 uger. Det er interessant at bemærke, at alle værdier var inden for området 8 til 25 cm (hvilket er accepteret og etableret normalt interval for AFI-værdier over hele verden). Den maksimale værdi af AFI hos en enkelt patient var 17,6 cm og minimum 8,5 cm i vores serie af gravide kvinder med lav risiko for fødsler. Hvis minimum (5. centil) og maksimum (95. centil) betragtes som normalt interval, blev det bemærket, at de tilsvarende værdier også var forskellige ved forskellige svangerskabsaldre; jo mere avanceret svangerskabsalderen er, desto mindre er værdierne. Disse ændringer er vist grafisk i figur 1.
Vi brugte forskel i middelværdier på en uge til næste uge for at evaluere den faldende tendens til fostervand fra 34 til 40 ugers svangerskab (tabel 2). Mørkt skraveret område angiver celler, hvor beregninger ikke er påkrævet, da de er de samme uger eller tidligere uger. Det kan ses, at mange celler har værdierne mindre end 1, men forskellen kan stadig beregnes statistisk signifikant, hvis der blev anvendt almindelige statistiske tests såsom parret test, og derfor har vi brugt Cohens test, der meget godt registrerer størrelsen af ændringer. / p>
Tabel 3 viser Cohens værdier for sammenligning fra uge til uge, og det kan ses, at der ikke blev set meget forandring i umiddelbar uge, men ændringer blev signifikante, når intervallet mellem to scanninger var mere end 2 uger eller mere i de fleste af sammenligningerne. Derfor er der fra denne tabel væsentlige beviser for, at væskevolumen falder markant i løbet af 14 dage mere hos kvinder med lav risiko for fødsler.
Vores resultater viste, at der fra 34 uger og fremover er en gradvis reduktion i AFI. Ved hjælp af polynomial regressionsanalyse har vi etableret referencestandarder for AFI-intervaller fra 34 til 40 uger (figur 2). Regressionsanalysen viste yderligere, at der var en god grad af korrelation mellem GA (svangerskabsalder) og AFI (til 0,95;).
Følgende ligninger blev afledt ved tredje grad polynomial regression under anvendelse af (AFI i cm) som afhængig variabel alder i uger) som uafhængig variabel, hvor, og angiver 5., 50. og 95. centilværdier for AFI og GA angiver svangerskabsalder i uger:
6. Diskussion
Fostervandsproduktion og regulering er en kompleks og dynamisk proces, der involverer fosteret, moderkagen og moderen. Fostervandsvolumen øges gradvist indtil 32–34 ugers svangerskab, og derefter er der en gradvis reduktion indtil sigt. Det kritiske AFI-interval på 8 til 25 cm betyder føtal trivsel, og afvigelsen fra dette interval er forbundet med stigning i føtale og maternelle komplikationer på grund af oligoamnios og polyhydramnios.Den tredje trimester AFI-værdier er proportionale med fostrets urinproduktion og indikerer derfor i normal rækkevidde god placenta-perfusion og føtal næringsstof- og iltoverførsel. Derfor er overvågning af AFI blevet en standard for fødselspleje.
Der er stor variation i referencestandarder for gennemsnitlige AFI-værdier i henhold til befolkning, race og geografi. Tabel 4 sammenligner vores fund med andre forfatteres. Vi har også grafisk fortolket fund i de andre undersøgelser (enten middelværdi eller 50. percentilværdier) i figur 3. Det bemærkes dog, at størstedelen af undersøgelserne er enige om, at der fra 34 uger og fremover er et gradvist fald i AFI-værdier. De to undersøgelser er fra Indien, men det rapporterede AFI-interval har en bred vifte. Dette kan skyldes, at deres observationer var baseret på retrospektive tværsnitsdata. Det bemærkes, at AFI-referenceværdier offentliggjort af Singh et al. er 2 til 3 cm mere end alle andre serier i alle svangerskabsaldre; vi antager, at dette kan være, fordi undersøgelsen blev udført på Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi, hvor der er taget højde for patienter med meget høj socioøkonomisk status. Khadilkar et al. rapporterede deres resultater fra patienter, der deltager i fødeklinik ved Grant Medical College, Bombay, og vores resultater stemmer også overens med deres data. Derfor kan det opfattes, at AFI-standarder skal defineres for specifikke populationer for at eliminere bias som følge af socioøkonomiske grupper, geografiske placeringer, race osv. Det skal dog bemærkes, at næsten alle forfattere har rapporteret et støt fald i AFI-værdier med den stigende svangerskabsalder undtagen Birang et al. fra Iran. Deres serie omfattede retrospektive tværsnitsdata, og antallet afveg fra mindst 12 observationer efter 35 uger til maksimalt 68 observationer efter 39 uger. Dette kan være årsagen til deres konstatering af hurtigt fald i AFI fra 34 til 35 uger, plateauing mellem 37 og 39 uger og igen langsomt fald efter 40 uger. Sådanne observationer indikerer svaghed i tværsnitskohorte, da de samme patienter ikke følges op sekventielt.
Fostervand, der engang blev anset for at være en stillestående pool med en omtrentlig sving over tid på 24 timer. Graviditeter med høj risiko, der er kompliceret af kronisk placentainsufficiens, er kendt for at væske drastisk reduceres på kortere tid, og det er blevet anbefalet at udføre AFI-estimering en gang om tre dage eller til tider endda ofte afhængigt af andre føtale trivselsovervågningsværktøjer såsom Doppler-vurdering af føtal cirkulation. Der er dog ingen universel enighed om hyppigheden af AFI-estimering hos kvinder med lav risiko for fødsler. Derfor er det vigtigt at bestemme et kritisk interval, hvor faldet i AFI bliver klinisk signifikant.
Vi har ikke brugt statistisk signifikans-test (involverende estimering af værdi) såsom parret test til sammenligning af AFI-værdier ved forskellige svangerskabsaldre, da disse tests har tendens til at give signifikante værdier, selv når der findes en mindre variation i middel til to grupper. Når stikprøvestørrelse er tilstrækkelig stor, rapporteres sandsynligvis selv brøkforskellene som væsentlige værdier, hvilket giver meningsløse fortolkninger. I stedet har vi beregnet effektstørrelsesestimat (Cohen) for at kvantificere ændringerne i AFI over en periode.
Effektstørrelse er et simpelt mål for at kvantificere forskellen mellem to grupper eller den samme gruppe over tid , på en fælles skala. Der er adskillige metoder nævnt i litteraturen til beregning af effektstørrelser (Cohen 1988, Rosenthal og Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) og så videre. Vi har imidlertid brugt Cohens estimat som beskrevet af Cohen 1988 til at beregne effektstørrelser, da denne metode er let, enkel at forstå og kan anvendes på ethvert målt resultat i videnskabelig undersøgelse.
Fra vores statistiske analyse, vi har fundet ud af, at der ikke er meget stort fald i AFI med intervaller på en uge, men derefter bliver forskellene store og signifikante. Derfor ser det ud til, at når væsken er inden for det normale interval, er det sandsynligt, at chancerne for føtal fare ikke opstår inden for næste uge; man kan trygt gentage AFI efter 2 uger. På tidspunktet for estimering af AFI kan man også udføre andre tests for føtale velbefindende, såsom dokumentation af grove føtal kropsbevægelser, føtal tone og føtal åndedrætsbevægelser for at være sikker på, at fosteret ikke er hypoxisk. Derudover kan intervalbiometri udføres, når det er nødvendigt for at kvantificere tilfredsstillende fostervækst. I mangel af maternelle eller føtale risikofaktorer er vi af den opfattelse, at AFI-estimering en gang i fjorten dage er god nok til at sikre et tilfredsstillende graviditetsresultat.
7.Konklusioner
Vi har ikke kun etableret gestationsspecifikke normative AFI-referencestandarder for slutningen af tredje trimester (34 til 40 uger) for vores lokale befolkning, men også størrelsen af ændring i AFI-værdier ved ugentligt interval ved kvantitativ analyse ved hjælp af effektstørrelse Statistikker. Styrken ved den nuværende undersøgelse er, at den er baseret på data i længderetningen af normale raske gravide kvinder, og at opnåede percentilkurver kan bruges til at definere, hvad der udgør det normale interval for AFI for forebyggende patienter med lav risiko. Selvom vores resultater er baseret på det krævede antal patienter ved bestemmelse af stikprøvestørrelse, kan et større antal forsøgspersoner, hvis de undersøges, give robuste referencekurver for AFI og identificere ekstreme værdier for at definere, hvad der udgør oligo- eller polyhydramnios. Den samme undersøgelse kan udvides til højrisikograviditeter som præeklampsi, kronisk hypertension, multipel svangerskab og intrauterin vækstbegrænsning for at bestemme hyppigheden af væsketest for disse kohorter.
Interessekonflikt
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.