Mens neuropatisk smerte er et fokus for forskning og lægemiddeludvikling, kan det samme ikke siges om neuropatisk kløe. Som et resultat forstås de underliggende mekanismer for neuropatisk kløe dårligt, diagnosen er udfordrende, og behandlingsmulighederne er begrænsede.
Da inflammatoriske kutane tegn som ødem og erytem er karakteristiske for dermatologisk kløe, og neurogen inflammation kan forårsage disse tegn også i neuropatisk kløe, dermatologer bør forstå den underliggende patofysiologi.
Neuropatisk kløe er resultatet af overskydende perifer affyring eller dæmpet central hæmning af kløevejsneuroner og et symptom på det samme centrale og perifere nervesystem lidelser, der forårsager neuropatisk smerte, såsom sensorisk polyneuropati, radikulopati, herpes zoster, slagtilfælde eller multipel sklerose, ifølge Martin Steinhoff, MD, M.Sc., afdeling for dermatologi og venereologi, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar, der forfatter en artikelanmeldelse, der blev offentliggjort i The Lancet Neurology1.
De to betingelser kan forekomme samtidigt; i modsætning til smerte mærkes kløe kun i huden eller slimhinden, der beklæder kroppens indgange.
Samtidig sensorisk tab og funktionsgevinst observeres i både neuropatisk smerte og kløe, så en bedre forståelse af det neuroanatomiske og patofysiologiske ligheder og forskelle mellem de to tilstande kan identificere eksisterende, men underudnyttede og nye behandlingsmål, bemærker han. Hidtil er standardiserede sagsdefinitioner til diagnosticering og differentiering af underformer af neuropatisk kløe og validerede spørgeskemaer til at spore symptomer begrænsede.
Diagnose er kompliceret af det faktum, at der findes forskellige former for neuropatisk kløe, såsom fokal vs. udbredt og perifer eral versus central såvel som det faktum, at ridsefremkaldte hudlæsioner kan forveksles med et primært (f.eks. bevis for insektangreb) snarere end et sekundært symptom.
FÆLLES PRÆSENTATIONER
Perifer neuropati med lille fiber er en af de mest almindelige præsentationer af neuropatisk kløe og bør overvejes, når patienter har uforklarlig kronisk kløe eller ridseskader i det længdeafhængige mønster på lemmerne. Det starter normalt i fødderne og udvikler sig proximalt i et længdeafhængigt mønster, der undertiden også involverer hænderne.
Lille perifer neuropatisk fiber forekommer i ca. 40% af tilfældene med fibromyalgi, og generaliserede axonopatier udløser mere end halvdelen af alle neuropatiske kløepræsentationer.
Fokale mononeuropatier eller oligoneuropatier, der beskadiger de små fibre i rygmarvsnerven, plexi eller nerverødder er hovedårsagen til fokal neuropatisk kløe, skriver Dr. Steinhoff. Kløende pletter, der svarer til den kutane fordeling af de beskadigede nerver eller rod, er mest almindelige på hovedet, overkroppen eller armene og er mindre almindelige under taljen.
Kompressiv radikulopati på grund af lateral spinal stenose er den mest almindelige årsag til brachioradial kløe (de mere distale pletter), især efter midt i livet. Den næst mest almindelige årsag til trunkal radikulær neuropatisk kløe er herpes zoster, især på cervikal og øvre thoraxniveauer. Diabetisk mikrovaskulopati bør også overvejes hos patienter med fokal trunkal neuropatisk kløe, da dette kræver hurtig initiering af sygdomsspecifik behandling.
Ganglionopatier (neuronopatier) forårsager ikke-afhængig kløe eller kløende pletter og andre sensoriske og radikulære symptomer, neuropatisk smerte og proprioceptiv ataksi. De kan relateres til kræft (især småcellet lungekræft), infektion eller autoimmun sygdom, og billeddannelse med kontrast eller cerebrospinalvæskeanalyse kan hjælpe med at bekræfte disse diagnoser.
Sår efter ganglionektomi blev ofte fejldiagnosticeret som værende forårsaget af fratagelse af axonalt transporterede ernæringsmæssige trofiske faktorer (trigeminus trofisk syndrom), men så blev overdreven og ofte smertefri ridser anerkendt som den rigtige årsag, skriver Dr. Steinhoff. Para-midline nasal eller kind er den karakteristiske placering af læsionen efter trigeminusganglion eller nedre rodskade, og næsespidsen spares normalt. Ikke-trigeminus neuropatisk kløe i ansigtet kan indikere læsioner i nervus intermedius af kranienerverne VII eller IX eller af de cervikale spinalnerver C1 eller C2, tilføjer han. Herpes zoster er den mest almindelige årsag til kranial neuropatisk kløe, og panden og den forreste hovedbund påvirkes mest.
Ved sygdomme i centralnervesystemet er enhver form for læsion af kløevejene i rygmarven eller hjerne kan forårsage somatotopisk neuropatisk kløe, herunder slagtilfælde, intramedullær neuromyelitis optica, intramedullær tumorer, tværgående myelitis og rygmarvsskade.Opioider og hjerneinfektioner, såsom Creutzfeldt-Jakobs sygdom, kan inducere neuropatisk kløe, og neuropatisk kløe kan forekomme alene eller med andre symptomer såsom colocalising sensorisk tab eller svaghed, der antyder en neurologisk oprindelse.
Tiden mellem begyndelsen af neuropatisk kløe eller neuropatisk smerte kan variere mellem et par måneder til et par år efter en hændelse som et slagtilfælde, skriver prof. Steinhoff.
DIAGNOSTISKE VÆRKTØJ
“Diagnosen er primært baseret på at genkende kliniske egenskaber ved specifikke neuropatiske kløesyndromer og passende bekræftende test (f.eks. for herpes zoster, diabetes),” siger Dr. Steinhoff.
Der er få diagnostiske værktøjer til neuropatisk kløe, og dem, der opstår ved kronisk kløe, kræver stadig finjustering for anvendelighed på syndromer, påpeger han. Formel sensorisk test (f.eks. Von Frey-monofilamenttesten) kan fremhæve alloknese og områder, der skal behandles topisk, og måling af epidermal nervefibertæthed i PGP9 · 5-immunomærket punchbiopsier fra kløende hud, elektrodiagnostisk test og billeddannelse kan hjælpe med at identificere og lokalisere kausale neurale skader, skriver Dr. Steinhoff. Autonom test, især den kvantitative sudomotoriske axonrefleks test, er nyttig til diagnosticering af perifer perifer neuropati med små fibre.
“Spørgeskemaer med kroniske kløe kan forbedre diagnosen og muliggøre overvågning af kløe,” siger han. For eksempel registrerer den validerede Massachusetts General Hospital Small-Fiber Symptom Survey “hud, der klør uden grund.”
“Hvis der ikke kan identificeres dermatologiske eller neurologiske årsager til kronisk kløe, kan der være psykiatriske tilstande (f.eks. Trichotillomania) , somatoform lidelse) bør overvejes, især hos patienter med alvorlig ridseskade, ”tilføjer han. “Sjældent kan en patient uden nogen kendt fysisk årsag til kløe blive fikseret over bekymringer over insektangreb (f.eks. Ekboms syndrom eller Morgellons sygdom, også kaldet vildfarende parasitose).”
AKTUELLE MANAGEMENT TILGANGSMÅL
Ingen specifikke terapier for neuropatisk kløe er blevet godkendt, og nuværende behandling, såsom opioider eller antidepressiva, er ofte baseret på klinisk erfaring og forsøg. Antihistaminer ordineres til alle former for kløe, men er stort set ineffektive for neuropatisk kløe, Dr. Steinhoff skriver; dog kan beroligende antihistaminer være gavnlige for at forbedre søvn, reducere natlig ridser og beroligende ridsinduceret betændelse i huden.
“Behandling af ridsinducerede læsioner er vigtig for at reducere yderligere kløe, infektion, ardannelse, og misdannelse, ”understregede han. Trimning af negle eller brug af handsker i seng kan reducere ridseskader under søvn, og termoplastisk meshdækning kan forbedre sårheling ved at hindre yderligere ridser.
“Kognitiv adfærdsterapi, fysioterapi eller meditation kan også hjælpe folk med at modstå trangen at skrabe, “skriver Dr. Steinhoff.” Mange patienter har gavn af okklusiv terapi, hvor kløende pletter er dækket for at reducere visuelle signaler til at ridse … Occlusive terapi beskytter huden fysisk mod yderligere ridser og solskader og forbedrer indtrængen i topiske terapier. ”
Stramt forbinding af kløende områder kan give lindring ved at forstærke den hæmmende tone i rygmarvets dorsale horn, bemærker han, og hvis neuropatisk kløe skyldes kompression af rygmarvsnerver eller rødder, vægttab, fysioterapi, eller andre behandlinger for at reducere nervedeformation kan være en fordel.
Med hensyn til farmakologisk terapi bør topiske terapier overvejes først for perifer neuropatisk kløe fordi de har få eller ingen bivirkninger. Aktuelle lokalbedøvelsesmidler er kun effektive i et par timer, og topiske glukokortikosteroider er ineffektive mod primære årsager til neuropatisk kløe, men kan berolige den tilknyttede betændelse, der øger kløen.
Daglig subkutan injektion af bedøvelsesmidler nær en skadet overfladisk sensorisk nerve kan give effektiv kortvarig lindring, og nogle patienter kan læres at selvadministrere disse.
Lavdosis (0,025 – 0,1%) topisk capsaicin er blevet brugt i vid udstrækning til behandling af neuropatisk kløe, Prof. Steinhoff fremhæver, men det kræver genanvendelse fire til fem gange om dagen. De første applikationer inducerer neurogen inflammation og kan forårsage smerte samt forværre kløen. Et par tilfælde rapporterer, at en højere koncentration (8%) capsaicinplaster er til gavn for patienter med brachioradial kløe, notalgia paraesthetica, HIV-associeret perifer neuropatisk smerte eller diabetesassocieret perifer neuropatisk smerte, og subkutane injektioner af botulinumtoksin A har vist effekt i neuropatisk kløe, bemærker han.
Oral medicin bør overvejes til patienter med udbredt neuropatisk kløe eller refraktær mod topiske behandlinger.
Systemiske natriumkanalblokkere, såsom carbamazepin og oxcarbazepin er de første- linjevalg, da de beroliger ektopisk neuronal affyring.Gabapentin og pregabalin ordineres almindeligvis til patienter med brachioradial kløe og virker effektive i lignende koncentrationer som brugt til neuropatisk smerte.