Diskussion
Den potentielle angstdæmpende virkning af gabapentin blev først observeret i dyremodeller. Randomiserede kontrollerede forsøg hos patienter med angstlidelser viste, at gabapentin er effektivt til behandling af social fobi. Gabapentin var generelt ikke effektiv til behandling af panik- og agorafobi-symptomer. Imidlertid viste en undergruppe af mere alvorligt syge patienter, især kvinder, en vis forbedring.
Så vidt vi ved, er der ingen kontrollerede undersøgelser af anvendelse af gabapentin i GAD. En samlet undersøgelse af 18 patienter med forskellige angstlidelser, hvoraf den ene havde GAD, fandt gavnlige virkninger på angstsymptomer. Pollack og kolleger offentliggjorde en sagsrapport om en patient med GAD, der forbedrede gabapentin 100 mg TID ved 3-måneders opfølgning. Imidlertid fik patienten også 20 mg daglig dosis diazepam. Den samme forfatter rapporterede også forbedret angst hos en patient, der fik gabapentin 100 mg to gange daglig ved 3 måneders opfølgning. Imidlertid havde denne patient alkoholforstyrrelse og havde nedsat drikke i denne periode. På trods af denne manglende effektdata indikerer vores kliniske erfaring, at gabapentin ofte bruges til behandling af patienter med GAD.
Patienten, der præsenteres her, har den mest detaljerede beskrivelse af gabapentindosisrespons på GAD-symptomer tilgængelige i litteraturen så langt. I gennemsnit kontaktede vi patienten hver 11. dag for i alt 27 målinger i 294 dages ambulant opfølgning. Dette giver os mulighed for at bestemme et detaljeret dosiseffektivitetsrespons for denne patient. Som vist i figur 1 var der en klar omvendt sammenhæng mellem gabapentindosis og angst. Angst blev vurderet som lav eller fraværende ved samlede daglige doser ≥ 900 mg pr. Dag. Dette er især opmuntrende, da patienten havde flere mislykkede terapeutiske forsøg med SSRIer, SNRIer, tricykliske antidepressiva, bupropion, mirtazapin, aripiprazol og trazodon målrettet angst og humør. Sammenlignet med disse medikamenter har gabapentin en gunstig bivirkningsprofil og repræsenterer generelt lavere risiko ved overdosering.
Patienten blev udskrevet fra sin sidste indlæggelse på flere psykotrope lægemidler inklusive gabapentin, sertralin, doxepin 10 mg QHS og hydroxyzin 25 mg to gange daglig. Hun afbrød hurtigt hydroxyzin, men fortsatte de andre tre medikamenter indtil dag 124. I løbet af denne periode var gabapentin den eneste medicin med gentagne dosisjusteringer, og ingen andre medicinske ændringer var midlertidigt korreleret med de svingende niveauer af angst hos denne patient. På trods af en vis grad af polypharmacy var patientens svingende angstniveauer derfor tydeligst forbundet med dosisændringer i gabapentin. Desuden blev patientens psykiatriske tilstand fra dag 196 behandlet med gabapentin 600 mg BID monoterapi i ca. 70 dage. Hun forblev i fuldstændig remission fra angst i denne periode og understøttede yderligere hypotesen om, at gabapentin ved samlede daglige doser> 900 mg / dag var effektiv til behandling af hendes GAD-symptomer. I slutningen af denne periode udviklede patienten symptomer, der var i overensstemmelse med MDD, hvilket berettigede initiering af venlafaxin; dog viste hun ingen tegn på ængstelig lidelse, igen i overensstemmelse med gabapentins effektivitet til at håndtere sine angstsymptomer.
Ud over medicinproblemer havde denne patient en særlig høj autoimmun sygdomsbyrde inklusive Hashimotos tyroiditis , primært Sjögrens syndrom og autoimmun diabetes. Der vides ikke meget om interaktionen mellem gabapentin og autoimmune mekanismer. Forværring af myasthenia gravis med gabapentin er rapporteret, og et tilfælde af gabapentin-induceret bulløs pemfigoid er i øjeblikket tilgængelig i litteraturen. vores viden har der ikke været nogen kontrollerede undersøgelser eller caserapporter, der tyder på, at patienter med en høj autoimmun sygdomsbyrde skal have et ændret humør eller angstrespons på gabapentin. Dette er dog en potentiel overvejelse, der fortjener yderligere forskning. Samlet set mener vi, at ingen overbevisende beviser findes på dette tidspunkt, der tyder på, at denne patients gunstige respons på gabapentin er knyttet til hendes autoimmun e disposition, eller at brug af gabapentin hos en sådan patient medfører en øget risiko for bivirkninger.
Vi målte ikke gabapentins serumniveauer hos denne patient. For det første er målserumkoncentrationen til behandling af angst med gabapentin ikke kendt og er derfor ikke klinisk anvendelig på dette tidspunkt. For det andet var der ingen beviser for, at patienten fejlagtigt rapporterede hendes brug af gabapentin, da hun var sammen med sin psykiater om hendes gentagne episoder af selvinitieret dosisreduktion og perioder med at tage medicinen som foreskrevet. Derudover blev der anmodet om medicinpåfyldning og udfyldt på de forventede tidspunkter for de doser, hun tog.
Gabapentin har en kompleks virkningsmekanisme, der kun beskedent overlapper med andre antiepileptika.Dens virkning medieres sandsynligvis delvist gennem inhibering af spændingsstyrede calciumkanaler via binding til α2δ-1 underenheder. Dette påvirker cellulær handel med spændingsafhængige calciumkanaler, der sandsynligvis forårsager en samlet reduktion i calciumstrømme og potentielt påvirker frigivelsen af neurotransmitter på nuværende ukendte måder. Binding til dette receptorkompleks er også blevet postuleret for at mindske dannelsen af exciterende neuronale synapser, hvilket således potentielt reducerer den samlede excitatoriske tone og modulerer angst. Andre potentielle virkningsmekanismer, der kan målrette angstsymptomer, inkluderer modulering af GABA-biosyntese og nonsynaptisk GABA-neurotransmission. Det er bemærkelsesværdigt, at selvom gabapentin ikke direkte binder til eller modulerer GABA-A-receptorer som benzodiazepiner, kan ovennævnte mekanismer indirekte påvirke GABAergic tone og give en behandlingsmulighed ikke kun for angst, men også for komponenter i både benzodiazepin og alkoholudtag. Mens denne patient faktisk fandt gabapentin nyttig til hendes seponering af benzodiazepin, viste en større undersøgelse, at gabapentin ikke var forbundet med nedsat brug af benzodiazepin hos psykiatriske patienter. Vi antager, at det var gabapentins effektivitet ved behandling af GAD-symptomer, der muliggjorde vedvarende benzodiazepin-afholdenhed. Fremtidig forskning er nødvendig for at afgøre, om patienter med GAD, der reagerer positivt på gabapentin, også har nedsat benyttelse af benzodiazepin. Dette er især vigtigt i betragtning af risikoen for benzodiazepiner hos ældre voksne.
Der har været voksende bekymring over potentialet for misbrug af gabapentin. Litteraturen er imidlertid begrænset og antyder, at gabapentin overvejende misbruges af patienter med andre stofbrugsforstyrrelser, især opioidforstyrrelser. doser, der anvendes, når gabapentin misbruges, har en tendens til at være højere end 3000 mg / dag. Vores patient viste ingen tegn på misbrug eller stigende efterspørgsel efter gabapentin og synes at være lav risiko baseret på tilgængelig litteratur. Ikke desto mindre er det vigtigt for læger at være opmærksomme på potentialet for misbrug af gabapentin, når man overvejer at ordinere det, især til patienter med stofbrugsforstyrrelser / p>