Diskussion
Denne sag fremhæver vanskeligheden ved at diagnosticere mistænkt traume til milten. Vores patient fik smerter i underlivet, mens de fleste patienter med miltbrud efter koloskopi har smerter lokaliseret til venstre øvre kvadrant.1 Vores patient havde også smerter, der strålede ud til venstre skulderspids (Kehrs tegn). Dette tegn er dog til stede hos ca. halvdelen af patienterne efter ukompliceret koloskopi, så den har ringe diskriminerende værdi.
Mere end 30 tilfælde af miltbrud efter koloskopi er rapporteret.2 Forekomsten af mindre miltskade efter koloskopi er sandsynligvis højere, da diagnosen muligvis ikke er klinisk tydelig, og mindre alvorlige miltskader muligvis ikke er rapporteret i litteraturen. Som det ses hos vores patient, er mavesmerter normalt inden for 24 timer efter koloskopi, 1 selvom der er diagnosticeret tilfælde op til ti dage senere. Dette kan afspejle forsinket diagnose af en underkendt komplikation af koloskopi.
Computertomografi er den bedste billeddannelsesprocedure til diagnosticering af miltskader. skalaer baseret på computertomografi-fund kan forudsige sandsynligheden for vellykket ikke-operativ styring, hvilket ofte er muligt, hvis miltens hilum er intakt (selv når kapselforstyrrelse er til stede) .3 Imidlertid er intraobserver og interobserver-pålidelighed for højgradige miltskader lav og erfarne radiologer undervurderer ofte størrelsen af skaden.4 Som det fremgår af vores sag, kan klassificeringsskalaer have mindre forudsigelig effekt på individuel basis: fordi miltkapslen og hilum syntes intakte, og patienten var hæmodynamisk stabil, valgte vi oprindeligt ikke- operativ styring.
Faktorer, der forudsiger fiasko ved ikke-operativ styring, inkluderer vedvarende hæmodynamisk ustabilitet; underliggende sygdom i milten; milt traume grad 3 eller derover ifølge American Association for Surgery Trauma klassifikation; hæmoperitoneum vist på computertomografi; og ekstreme alder.5 Nogle undersøgelser tyder på, at ikke-operativ behandling af skader af høj grad sandsynligvis vil mislykkes, hvis mere end en enhed af blodtransfusion er påkrævet.6 Hvis vi havde anvendt disse kriterier på vores sag, ville vi have indset, at ikke- operativ styring sandsynligvis mislykkedes.
Bekymringer for risikoen for at udvikle overvældende post-splenektomi-infektion (ca. 1% for voksne) har skabt en nylig tendens mod konservativ håndtering af miltstrauma.7 Fejlrater for ikke- operativ ledelse så lavt som 10% er for nylig blevet rapporteret, 6 selv om dette delvis kan skyldes øget påvisning af mindre alvorlige skader, da abdominal billeddannelse bliver mere udbredt. Det er vigtigt at bemærke, at konservativ behandling kan kræve mere blodtransfusion end operativ indgriben 6, så risiciene forbundet med transfusion skal afvejes mod risikoen for overvældende post-splenektomi-infektion, hvis milt-konservering overvejes. Betingelser, der prædisponerer for splenokoladhæsioner (tidligere abdominal kirurgi; pancreatitis eller inflammatorisk tarmsygdom) kan øge risikoen for miltstraume efter koloskopi på grund af nedsat mobilitet mellem milten og tyktarmen. Delvis kapselavulsion efter trækkraft (under polypektomi eller biopsi) er den postulerede mekanisme. Direkte traume til milten under koloskopi kan også forårsage miltbrud, ligesom tekniske manøvrer, der producerer overdreven torsion på miltbåndet under koloskopi.2 Splenomegali eller underliggende miltsygdomme kan have en vigtig rolle.
Som indikationer for koloskopi udvides – herunder introduktion af massescreening for kolorektal kræft – læger bør i stigende grad være opmærksomme på muligheden for miltskade efter koloskopi. Splenisk skade bør overvejes, hvis patienter bliver hæmodynamisk ustabile efter koloskopi, når tarmperforering eller rektal blødning er udelukket.