Diskussion
En historie med vægttab, træthed, kulderystelser og åndenød nødvendiggør overvejelse af en bred forskel der skal tilgås systematisk. Mulige etiologier inkluderer infektion, autoimmune lidelser, hæmatologiske / onkologiske processer og psykiatriske og sociale / ernæringsmæssige problemer. En nøjagtig historie er altid påkrævet, og i dette tilfælde blev den ikke oprindeligt opnået, fordi teenageren fik lov til at besvare størstedelen af de involverede spørgsmål og i mange tilfælde svare til moderen, selv med tolk til stede. Kun specifikt rettet spørgsmål til moderen afslørede efterfølgende, hvad der nu skal betragtes som et indlysende sæt spor, en teenager med en lang historie med vægttab, der immigrerer fra en TB endemisk region i verden med tidligere eksponering for TB og nu præsenteret med svær anæmi. Der var tydeligvis ikke tilstrækkelig mistanke om aktivering af latent TB under det indledende polikliniske møde.
Vi præsenterer et repræsentativt tilfælde af TB i en 17-årig kvinde, hvis oprindelige præsentation var meget bekymrende for en underliggende hæmatologisk proces givet hendes vægttab, anæmi og forfatningsmæssige symptomer samt en mulig abdominal masse af onkologisk oprindelse givet hende stigende tidlig mæthed. Imidlertid gjorde hendes normale antal blodplader og hvide blodlegemer diagnosen leukæmi eller lymfom usandsynlig. Mens patienten støttede en nedsat appetit, var der ingen tegn på åbenbar ernæringsmangel eller spiseforstyrrelse. Foreløbig psykologisk evaluering var også betryggende. Det er vigtigt at overveje hyperthyroidisme i betragtning af den kliniske præsentation; Imidlertid havde patienten kun let forhøjet skjoldbruskkirtelstimulerende hormon og normalt frit T4. Det er vigtigt, at patienten også havde en samtidig diagnose af jernmangelanæmi, som det fremgår af jernundersøgelserne.
Forfatningsmæssige symptomer såsom feber bør altid udløse en oparbejdning af smitsomme etiologier. Historien om indvandring fra en endemisk region kombineret med eksponering fra sin mor og tante, der tidligere var blevet behandlet for tuberkulose, pegede på den underliggende smitsomme proces. Anæmi uden jernmangel er forbundet med en 4 gange øget risiko for TB-gentagelse. Jernmangel og anæmi, med eller uden co-præsentation i en patient med TB, er forbundet med en 2- til 3-gangs stigning i risikoen for død.1 Patienten havde en uklar historie med PPD-test. Således bør TB-screeningstest inklusive en røntgenbillede af brystet og enten PPD- eller interferon-γ-frigivelsesassays (IGRA) udføres under den tidlige evaluering af mulige infektiøse årsager. Mens røntgen- eller PPD-fund i brystet kan være uspecifikke, kan det – som i dette tilfælde – få yderligere serologisk og radiografisk bearbejdning.
Med en stigende indvandrerbefolkning i USA er TB den næstmest almindelige. infektiøs årsag til dødelighed over hele verden – bør inkluderes i forskellen for en patient med generelle symptomer, vægttab og anæmi. Kontraheret gennem luftbårne dråber præsenterer lunge-TB klassisk feber, lang hostehistorie, hæmoptyse og adskillige forfatningsmæssige symptomer, herunder vægttab, diaphorese og utilpashed. Typiske risikofaktorer inkluderer nylig kontakt med inficeret individ, immunforsvaret tilstand, hjemløshed og fængsling. Laboratorieanalyse kan omfatte PPD, normalt nu omtalt som tuberkulinhudtest (TST), såvel som IGRA, såsom QuantiFERON-TB Gold eller T-SPOT TB Test. Det er også vigtigt at overveje tidligere historie med BCG-vaccination i indvandrerpopulationer, da dette kan føre til positiv PPD-test uden tegn på samtidig infektion. IGRAer er upåvirket af tidligere BCG-vaccination.2,3 Den nuværende anbefaling fra mange smitsomme eksperter er, at alle personer med en positiv PPD, uanset tidligere BCG-vaccine, testes yderligere med IGRAer for at sikre, at der ikke er latent, hvis ikke aktiv , TB.4 Begge IGRA-test, der er tilgængelige i USA, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) og T-SPOT TB Test (T-Spot), er omtrent ens i omløbstid, pris og nøjagtighed . T-Spot-analysen kan dog være lidt mere præcis end QFT-GIT, når man sammenligner begge analyser med tuberkulinhudtest.3
Ekstrapulmonal tuberkulose (EPTB) udgør 15% til 20% af alle tilfælde af TB i immunkompetente patienter i nogle områder, men tegner sig for mere end 50% af tilfældene hos HIV-positive individer.5 Den nøjagtige hyppighed hos immunkompetente patienter varierer mellem undersøgelser fra forskellige steder, men det er blevet foreslået, at samlet set ca. 10% af HIV -negative patienter til stede med EPTB. I modsætning hertil er hos HIV-positive patienter 33% til stede med EPTB alene og 33% til stede med både lunge- og ekstrapulmonal sygdom, skønt mange vil have negativ initial røntgen af brystet.Derfor er det vigtigt for alle pædiatriske patienter, der tester positive af IGRA, at få bestemt deres HIV-status.6 Vores patient testede HIV-negativ.