Diskussion
Selvom undersøgelser tidligere har rejst spørgsmålstegn ved nødvendigheden af ureteral stent efter ukompliceret lithotripsy, forbliver 8,12 postoperativ stentplacering almindeligt, og spørgsmålet om, hvorvidt der skal stent, forbliver uafklaret.13 Resultaterne af denne undersøgelse identificerer den sygelighed, der kan være forbundet med fjernelse af stent, og giver indsigt i erfaringerne og præferencer hos urologiske patienter, der gennemgår disse procedurer.
De fleste patienter rapporterede moderat til svær smerte med fjernelse af stent med en samlet gennemsnitssmerte på 4,8 på en skala fra 1 til 10. Kontor cystoskopi resulterede i den højeste gennemsnitlige smerte efterfulgt af brug af en dinglerstreng i kontoret. Selvom formodningen er, at fjernelse af stent ved hjælp af streng på kontoret er mere godartet end cystoskopi, understøtter vores data ikke denne opfattelse, idet begge metoder rapporterer lignende smerteniveauer. Metoder, der rapporterede laveste gennemsnitlige smerte, var selvfjerning via dinglerstreng derhjemme og OR cystoskopi. På tværs af alle metoderne var der også en betydelig andel af respondenterne (43%), der rapporterede minimal eller ingen smerter. Få tidligere undersøgelser har undersøgt smerte under fjernelse af stent. De undersøgelser, der er udført, har ikke fundet signifikante forskelle i smerte mellem patienter, der fik fjernet deres stenter ved cystoskopi eller ekstraktionsstreng. Kuehhas og kolleger rapporterede, at smerter under stiv cystoskopisk stentfjerning hos deres patienter svarede til smerter ved fjernelse af stentstreng på kontoret.14 De vurderede ikke selvfjerning eller ELLER fjernelse af stents. Barnes og kolleger rapporterede lignende fund i deres undersøgelse.15 I deres prospektive, randomiserede undersøgelse fandt de ingen forskel i visuelle analoge smertscore mellem patienter, der fik stenter fjernet ved cystoskopi, og dem, der fik fjernet deres ved hjælp af stentstreng.
Ud over at undersøge smerte vurderede vi patientens præferencer. Fjernelse af stenten ved kontor-cystoskopi var den mindst foretrukne metode. Omvendt havde patienter, der trak deres egen stent- og operationsstedscystoskopi, hvor patienten modtog en eller anden form for anæstesi, den højeste andel af patienterne, der rapporterede, at de ville være villige til at gennemgå den samme procedure. Vi erkender, at valget af en bestemt metode kan påvirkes af flere faktorer, herunder omkostninger, ressourcer og risikoen for utilsigtet løsrivelse, når en streng efterlades på plads.12
Forsinket smerte efter fjernelse af stent ser ud til være undervurderet af læger. Som et resultat rapporterer patienter ofte, at de ikke fik tilstrækkelig rådgivning om denne potentielle sygdom. Vi fandt ud af, at forsinket smerte, der opstod efter fjernelse af en ureteral stent, var en vigtig kilde til sygelighed hos patienter, hvor en tredjedel af de adspurgte patienter rapporterede om forsinket alvorlig smerte efter fjernelse af stent, inklusive de 8%, der rapporterede at skulle vende tilbage til en akutafdeling. Fjernelse med stent-streng var signifikant mere sandsynligt at resultere i en returflyvning. Ingen undersøgelser har undersøgt denne forskel, men der er en mulighed for, at selve strengen kan bidrage til fysiologiske ændringer, der fører til forsinket smerte efter fjernelse af stent, såsom trigonal ødem. Flere undersøgelser er nødvendige for at undersøge denne forskel.
Efterforskere er begyndt at undersøge, hvordan man kan forhindre forsinket smerte hos alle patienter, der fjerner stenter. Tadros og kolleger undersøgte tidligere smerter ved fjernelse af poststent og fandt ud af, at NSAIDer kan hjælpe med at forebygge det.16 I deres randomiserede, dobbeltblindede kontrollerede forsøg fandt de en signifikant reduktion i smerter efter fjernelse ved administration af en COX-2-hæmmer før cystoskopi for at fjerne stenten. Femoghalvtreds procent af deltagerne, der fik placebo, oplevede svær smerte, mens der ikke var nogen smerte i den medicinerede gruppe (p < 0,01). Selvom undersøgelsen anvendte en lille stikprøvestørrelse, danner den grundlaget for større undersøgelser for at undersøge anvendeligheden af forebyggende tiltag.
Interessant nok fandt vi, at der var signifikante forskelle i smerte mellem selvstreng og lægerstreng fjernelse. Vi formoder, at øget angst eller en øget forventning om smerte i nærværelse af en praktiserende læge kan bidrage til disse forskelle. Et lignende fænomen er rapporteret hos patienter, der gennemgår prostatabiopsi.17 Patienter, der havde øget præprocedureangst, oplevede større intraprocedurel smerte på grund af en øget adrenerg respons, der forårsagede hyperalgesi og overfølsomhed over for smertereceptorer. derhjemme kan evnen til at fjerne stentene selv have en beroligende virkning. Imidlertid rapporterede disse patienter også den højeste hyppighed af forsinkede episoder med svær smerte, potentielt på grund af mindre sikkerhed for tilbagevendende smerter.Selektionsforstyrrelse kan også have en rolle i den forskel, der observeres hos patienter, der har større angst ved baseline, der vælger at fjerne deres stenter på urologkontoret. Bedre rådgivning af patienter om, hvad de kan forvente efter deres fjernelse af stent og anbefaling af præmedicinering med et NSAID kan hjælpe med at dæmpe denne angst og forhindre smerter.
Vi fandt variationer i metoden til fjernelse af stent efter region. Patienter var mere tilbøjelige til at gennemgå kontorcystoskopi i USA, mens fjernelse med streng var den foretrukne teknik i Canada. I Østrig rapporterede Kuehhas og kolleger, at den gennemsnitlige smerte, der blev oplevet, var relativt lav i deres erfaring med at fjerne stenter via stiv cystoskopi uden bedøvelse.14 På trods af disse resultater er de begyndt at fjerne stents via streng og signaliserer et potentielt paradigmeskift mod selvstrengmetoden. Der er foretaget lignende opkald i Storbritannien.3
Denne undersøgelse har flere styrker, herunder en stor stikprøvestørrelse og i kraft af sin webstedsbaserede rekruttering en mere forskelligartet befolkning geografisk og i praksis indstillinger end ville typisk være tilgængelige i en akademisk kohorte af patienter. Dette kan gøre resultaterne mere reflekterende over for urologipatienters erfaringer generelt. Der var også begrænsninger. I denne anonyme undersøgelse indsamlede vi ikke demografiske data og kan derfor ikke vurdere, om oplevelser med stentfjerning er forskellige efter køn, alder og race. Vi har heller ikke tilgængelige data om, hvor længe stents var på plads, eller årsagerne til, at stents blev placeret. Vi var ikke i stand til at bestemme, om der blev anvendt stiv eller fleksibel cystoskopi under cystoskopisk fjernelse af stents, eller om der blev anvendt supplerende medicin eller lokalbedøvelse. Det er muligt, at der findes rapporteringsfejl for metoden til fjernelse af stent. Respondenterne har muligvis ikke forstået forskellen mellem et OR og et klinisk procedurelokale, eller der kan være variationer i brugen af disse udtryk efter region. Disse resultater kan også have været påvirket af responsforstyrrelse. Besøgere og respondenter på undersøgelsen er muligvis ikke repræsentative for alle patienter, der gennemgår stentfjerning. Imidlertid svarede respondenterne til undersøgelsen bemærkelsesværdigt godt med anden eksisterende forskning om stentfjerning, der i stedet undersøgte urologer, hvilket tyder på, at respondenterne faktisk er repræsentative. Auge og kolleger rapporterede, at amerikanske urologer brugte office-cysto (42%), doctor-string (37%) og self-string (9%) 5, mens metoder rapporteret i denne undersøgelse var office-cysto (44%), doctor- streng (27%), OR-stent (17%) og selvstreng (12%). På trods af disse begrænsninger giver denne undersøgelse nye oplysninger om sygdommen ved fjernelse af stent og de relaterede præferencer hos patienter. Vigtigst er det, at det identificerer et behov for at tackle smerter, efter at urentalstenten er fjernet hos en betydelig del af patienterne. Disse oplysninger kan hjælpe med at vejlede patientrådgivning vedrørende fjernelse af stent og fremtidige studier.