G & H Hvor almindelig er gastroøsofageal reflukssygdom hos gravide kvinder?
LBG I baseline-populationen af personer, der ikke er gravide, er gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) til stede i ca. 40% af amerikanerne på månedlig basis og ca. 7-10% i amerikanerne på daglig eller ugentlig basis. Mange undersøgelser har vist, at GERD er meget almindelig under graviditet; ca. 30–50% af gravide kvinder klager over halsbrand.
G & H Hvilke risikofaktorer disponerer patienter for udvikling af GERD under graviditet?
LBG Selvom de fleste gravide kvinder med GERD ikke rapporterer at have tidligere halsbrandssymptomer, er en af risikofaktorerne for at have GERD under graviditeten tilstedeværelsen af eksisterende GERD. Andre risikofaktorer for GERD under graviditet inkluderer øget moderens alder og vægtøgning, så jo mere vægt en patient får under graviditeten, jo højere er risikoen for at udvikle GERD.
G & H Hvor sikre er protonpumpehæmmere til behandling af GERD hos patienter, der er gravide?
LBG Bortset fra omeprazol klassificeres alle protonpumpehæmmere (PPIer) som kategori B-lægemidler af US Food and Drug Administration (FDA), hvilket betyder, at de er sikre at bruge under graviditet. Omeprazol er i øjeblikket klassificeret som et kategori C-lægemiddel (dyreforsøg viser risiko, men humane studier er utilstrækkelige eller mangler eller ingen undersøgelser hos mennesker eller dyr). Da kategoriklassificeringen for omeprazol blev etableret, er der imidlertid offentliggjort flere undersøgelser, der viser, at omeprazol er lige så sikkert som enhver anden PPI for gravide kvinder. For eksempel undersøgte en stor undersøgelse fra Danmark i The New England Journal of Medicine i 2010 over 840.000 fødsler og fandt ingen sammenhæng mellem PPI-brug i første trimester og fødselsdefekter. I denne undersøgelse var omeprazol den mest almindeligt ordinerede PPI. I en metaanalyse af syv undersøgelser, der blev offentliggjort i 2009, var der ingen beviser, der forbandt eksponering for PPI under graviditet til uønskede resultater såsom medfødte misdannelser, spontane aborter eller for tidlige fødsler. Da data blev analyseret separat for brug af omeprazol, var der ingen ændringer i resultaterne.
Det mest interessante fund fra den danske undersøgelse fra 2010 var, at der var en øget risiko for fosterskader hos kvinder, der rapporterede PPI-brug 1 –4 uger før undfangelsen. Forfatterne var imidlertid ikke i stand til at nå frem til de samme konklusioner, da de undersøgte brugen af omeprazol alene eller brugen af over-the-counter PPIer. Derfor er der behov for mere forskning for definitivt at konkludere, om der er en stigning i risikoen for fosterskader hos patienter, der er i PPI-behandling inden graviditet.
G & H Er der hidtil tilstrækkelig forskning til at konkludere, om PPI-behandling er sikker hos gravide kvinder?
LBG Ja, der er nok data til at antyde, at PPI-behandling er sikker under graviditet – og dette inkluderer alle PPIer , endda omeprazol. På trods af at FDA er mærket som et graviditetskategori C-lægemiddel, har mange undersøgelser vist, at omeprazol er sikkert hos gravide kvinder, som diskuteret ovenfor; Faktisk involverer de fleste sikkerhedsdata om brugen af PPI-behandling hos gravide GERD-patienter omeprazol, fordi det var den første PPI, der var tilgængelig. Da alle PPIer er sikre hos gravide kvinder – og ingen enkelt PPI er sikrere end andre PPIer – er der ingen grund til, at en gravid kvinde i PPI-behandling skifter til en anden PPI.
Den nylige undersøgelse fra Danmark foreslog at der var en øget risiko for fosterskader hos patienter, der var i PPI-behandling før undfangelsen, og forskerne foreslog, at patienterne skulle stoppe PPI-behandlingen, hvis de overvejede graviditet. Det er således blevet foreslået af nogle gastroenterologer, at GERD-patienter bør forsøge at afbryde PPI-behandling, når de prøver at blive gravid; der er dog behov for flere data, før denne retningslinje skal anbefales til alle GERD-patienter, der overvejer graviditet.
Mange patienter med GERD har periodiske symptomer, så de kan bruge PPI-behandling til symptomkontrol efter behov. Denne ledelsesstrategi har vist sig at være effektiv for et stort antal patienter med GERD i den generelle befolkning.
G & H Efter dine erfaringer gør de fleste læger i øjeblikket ordinerer PPI-behandling til GERD-patienter, der er gravide eller prøver at blive gravid?
LBG I min praksis støder jeg på kvinder, der overvejer graviditet oftere end kvinder, der allerede er gravide; når kvinder bliver gravide, overtager deres fødselslæger normalt ledelsen, herunder behandling af GERD-symptomer. Spørgsmålet om, hvorvidt PPI-behandling skal afbrydes, er et almindeligt samtaleemne med mine GERD-patienter, der overvejer graviditet.Hos disse patienter anbefaler jeg normalt midlertidig ophør af PPI-behandling under undfangelse og graviditet, hvis det tolereres, men jeg forklarer også, at brugen af disse stoffer har vist sig at være sikker, og derfor bør de bruges, hvis det er nødvendigt.
G & H Hvor sikre er andre behandlingsmuligheder hos gravide GERD-patienter?
LBG Hvis en gravid kvinde oplever milde til moderate GERD-symptomer under graviditet bør de indledende behandlingsmuligheder omfatte enten antacida eller en H2-receptor antagonist såsom famotidin eller ranitidin. Hvis patientens halsbrand er alvorlig, kan patienten startes med PPI-behandling. For patienter, der ikke reagerer på PPI-terapi, kan et prokinetisk middel såsom metoclopramid (graviditetskategori B) tilføjes.
Anvendelsen af laparoskopisk kirurgi hos gravide patienter er mulig, når det er klinisk indiceret. Det mest almindelige scenario ville være kolecystektomi for akut kolecystitis eller galde kolik eller en blindtarmsoperation i forbindelse med akut blindtarmsbetændelse. I nogle undersøgelser har patienter med GERD gennemgået laparoskopisk Nissen-fundoplicering inden graviditet for at afbryde PPI-behandlingen, men dette vil ikke blive rutinemæssigt anbefalet i betragtning af sikkerheden ved medicinsk behandling. Effektiviteten og sikkerheden af kirurgisk fundoplicering hos gravide patienter med GERD er ikke rapporteret.
G & H Er livsstilsændringer effektive til styring af GERD hos gravide patienter?
LBG Ja, faktisk bør den første behandlingsanbefaling til patienter med graviditetsinduceret GERD omfatte livsstilsændringer såsom at spise mindre måltider og ikke spise sent om aftenen (dvs. inden for 3 timer efter sengetid). Der er ikke fundet mange data, der understøtter undgåelse af koffein og / eller krydret mad for at lindre GERD-symptomer, men patienter bør undgå fødevarer, der udløser symptomer. Hvis patienter har GERD om natten, skal de løfte sengens hoved med en skumkile, da data har vist, at denne justering reducerer GERD-symptomer.
G & H Hvad er de næste skridt i forskningen på dette område?
LBG I betragtning af ovenstående data ville det være effektivt at gennemføre yderligere undersøgelser, der vurderede sikkerheden ved PPI-behandling under undfangelsen, i betragtning af den nylige bekymring for en mulig stigning i fosterskader hos disse patienter. Det ville også være nyttigt at indsamle mere langsigtede data om, hvorvidt gravide patienter med GERD oplever denne tilstand efter graviditet, og når gentagelserne forekommer i postpartumperioden.