G & H Hvad er de almindelige årsager til dysfagi?
CJ dysfagi , eller synkebesvær, kan typisk kategoriseres i enten oropharyngeal eller esophageal dysfagi og har både godartede og ondartede kilder. Orofaryngeal dysfagi kan være forårsaget af neurologiske lidelser såsom Parkinsons sygdom eller multipel sklerose eller af pludselige neurologiske skader såsom slagtilfælde. Problemer i selve orofarynxen, herunder sår, traumer eller spytningsbesvær, kan også føre til oropharyngeal dysfagi.
Esophageal årsager til dysfagi kan yderligere kategoriseres i motilitet (dvs. achalasi), iboende eller ekstrinsiske kilder . Iboende årsager inkluderer kræft i spiserøret; eosinofil, lymfocytisk eller reflux-induceret esophagitis; esophageal tumorer, strenge, ringe eller væv sekundært til strålebehandling eller gastroøsofageal reflukssygdom; lipom; og postkirurgiske ændringer. Ekstrinsiske årsager til esophageal dysfagi inkluderer esophageal kompression (f.eks. Vaskulær kompression, der fører til en forstørret aorta eller venstre atrium), cervikal osteophytes, lymfadenopati eller masser i spiserøret, sklerodermi, Sjogren syndrom og diffuse spasmer.
G & H Hvad er en Schatzki-ring, og hvor almindelig er den?
CJ En Schatzki-ring er en indsnævring af den nedre spiserør, forårsaget af en ring af slimhinden væv, der kan føre til dysfagi. Der er 2 typer ringe i spiserøret, A-ringe og B-ringe. A-ringe har tendens til at ses hos børn og er for det meste muskuløse, mens B-ringe er mere almindelige hos voksne og er slimhinde; Schatzki-ringe passer ind i sidstnævnte kategori.
Det er ikke klart, hvor almindelige disse ringe er, fordi patienter ofte får en diagnose af en Schatzki-ring uden klar identifikation (de kan have en anden årsag til deres dysfagi, som ikke har blevet genkendt), eller de er udvidet for formodede Schatzki-ringe som en mulig årsag til dysfagi uden faktisk at blive diagnosticeret. Dette udsætter patienterne for de risici, der er forbundet med udvidelse, såsom perforering. Det er vigtigt at vide, at Schatzki-ringe kun findes, når en hiatal brok er til stede, og ofte er ringene placeret i hiatal brokssækken. Schatzki-ringe findes i ca. 6% til 15% af bariumundersøgelser. Baseret på disse statistikker er Schatzki-ringe ikke særlig almindelige, men forekommer ofte nok til, at patienter gennemgår esophagogastroduodenoscopies for dysfagi.
G & H Hvordan præsenterer Schatzki-ringe når de findes?
CJ Klinisk har patienter normalt en gradvis begyndelse af intermitterende dysfagi i fast føde. Endoskopisk præsenterer patienter en slimhindelignende ringlignende struktur i det nedre øsofageale område over squamocolumnar-krydset. Schatzki-ringe findes normalt inden i en hiatal brok og kan være vanskelige at identificere, medmindre de er ekstremt smalle (sammenlignet med andre ringe). Patienter begynder typisk at have symptomer, når ringen har en diameter på mindre end 12,5 mm.
G & H Skulle patienter med dysfagi først gennemgå et bariumundersøgelse eller betjenes de bedre ved henvisning direkte til endoskopi?
CJ-klinikere har en tendens til at sende patienter med dysfagi direkte til endoskopi. Bariumundersøgelser plejede at være en almindelig procedure til diagnosticering af Schatzki-ringe, men de giver ikke nogen behandlingsmidler. Med fremkomsten af computertomografisk scanning og magnetisk resonansbilleddannelse og følsomheden og specificiteten af disse undersøgelser sammenlignet med typiske røntgenbilleder er endoskopi den foretrukne metode.
G & H Hvilken rolle spiller Valsalva-manøvren med at fremhæve Schatzki-ringe?
CJ Valsalva-manøvren bruges inden for radiologi til at hjælpe med at identificere Schatzki-ringe ved at udvide hiatal brok; patienter ligger liggende og sluger en skumfidus for at bringe ringen frem. Brugen af Valsalva-manøvren er centerafhængig og vil sandsynligvis blive udført af radiologer i tertiære plejecentre. Men når en bariumundersøgelse bestilles, kan visse centre kræve en specifik indikation (dvs. klinikeren forsøger at udelukke en Schatzki-ring) for at tillade manøvren at blive udført. Samlet set har Valsalva-manøvren bidraget til at øge frekvensen af detektion af Schatzki-ring fra 7% til 100% inden for radiologi. Desværre har det endoskopiske felt ikke gjort fremskridt med at forbedre påvisningshastigheden af Schatzki-ringe, hvorfor mine kolleger og jeg gennemførte en undersøgelse ved hjælp af Bolster-teknikken.
G & H Hvad er Bolster-teknikken?
CJ Bolster-teknikken er en procedure, hvor en endoskopist anvender dybt og stabilt abdominalt tryk i det epigastriske område af patientens mave, umiddelbart under ribbenene, med hans eller hendes knytnæve. I løbet af denne tid skal endoskopet lokaliseres i hiatal brokposen.Efter adskillige sekunders påført tryk eksponeres og identificeres Schatzki-ringen i hiatal brokssækken. Således letter Bolster-teknikken identifikationen af en skjult ring inden i brokssækken, som ellers muligvis ikke kan visualiseres uden anvendelse af internt abdominalt tryk (figur 1).
Endoskopisk visning af den gastroøsofageale krydsning før kompression (A) og efter abdominal kompression, afslørende en Schatzki-ring (B).
G & H Er Bolster-teknikken undervist i fællesskab?
CJ Bolster-teknikken blev undervist under mit fællesskab, og mine kolleger og jeg forsøger at afsløre den som en let, minimal-risikoteknik, der kan anvendes under en endoskopisk procedure. Vores håb er, at teknikken vil blive undervist i fællesskab, da den kan hjælpe med en passende behandling af patienter med dysfagi.
G & H Hvad er fordelene og begrænsninger af Bolster-teknikken sammenlignet med radiologiske og endoskopiske teknikker?
CJ I radiologi har en bariumundersøgelse med Valsalva-manøvren en bedre Schatzki-ringpåvisningshastighed end endoskopi alene (figur 2). Imidlertid er radiologi begrænset af manglende evne til at opnå patologi, manglende behandling og risikoen for strålingseksponering. Endoskopi alene har ret dårlig påvisning og følsomhed for Schatzki-ringe, men i forbindelse med Bolster-teknikken er den i stand til at behandle ringe uden udsættelse for stråling. Bolster-teknikken kan øge påvisningshastigheden af Schatzki-ringe til endoskopister svarende til, hvordan Valsalva-manøvren forbedrede detektionen i radiologi, samtidig med at patienterne kunne omgå røntgenundersøgelse fuldstændigt.
Barium undersøgelser viser en normal bariumsluge (A) sammenlignet med en patient med en Schatzki-ring (B).
G & H Når Schatzki-ringene er placeret, hvordan behandles eller håndteres de?
CJ Der er 2 teknikker til behandling af Schatzki-ringe. Den første er dilatation, enten via ballon eller Savary dilators (Cook Medical); dette har været den teknik, der er brugt i årtier. Den anden teknik er ablation af ringen, hvor en endoskopist bruger pincet og fjerner små sektioner af ringen på en 360-graders måde til at fjerne hele ringen. Denne metode blev først beskrevet i 2014 af Gonzalez og kolleger.
G & H Kan du venligst beskrive design og nøglefund i din undersøgelse?
CJ Mine kolleger og jeg foretog en retrospektiv analyse af 30 patienter i et enkelt tertiært plejecenter under ledelse af en enkelt endoskopist. Hver patient havde en forudgående diagnose af en Schatzki-ring, enten via endoskopi eller ra-diografisk billeddannelse (fx gastrointestinale serier eller barium-slugeundersøgelser). Alle 30 patienter gennemgik endoskopi, og 26 havde identificerbare Schatzki-ringe uden behov for Bolster-teknikken. Fire patienter, hvor endoskopi alene ikke kunne identificere en Schatzki-ring, modtog Bolster-teknikken. Hos disse 4 patienter var mine kolleger og jeg i stand til at identificere Schatzki-ringe. Således krævede ca. 13% af de 30 patienter Bolster-teknikken til diagnose. Med hensyn til behandling fandt vi, at patienter havde øget symptomatisk styring af deres dysfagi, når Schatzki-ringen blev identificeret og fjernet.
G & H Hvad var begrænsningerne ved dit studie?
CJ Vores undersøgelse var en lille, retrospektiv, single-center-undersøgelse. Et af de interessante aspekter var imidlertid, at følsomheden af Schatzki-ringdetektering var meget højere, selv uden Bolster-teknikken sammenlignet med hvad der er rapporteret i andre undersøgelser (henholdsvis 87% og 58%). Det er uklart, om dette resultat skyldes spektrumforstyrrelse hos de indskrevne patienter og det faktum, at de tidligere havde haft en Schatzki-ring. Derfor vil vi anbefale en større multicenterundersøgelse, der vurderer evnen til at detektere Schatzki-ringe med eller uden Bolster-teknikken.
G & H Hvilken anden fremtidig forskning er nødvendigt inden for dette felt?
CJ Det ville være interessant at undersøge de langsigtede resultater af disse patienter, da endoskopister tidligere har præventivt udvidet patienter uden en klar diagnose af en Schatzki-ring. Disse patienter vender ofte tilbage og er udvidet i serie over tid. Spørgsmålet rejses om endoskopister behandler en fejldiagnose. Har disse patienter faktisk et indre spiserørsproblem, eller skyldes deres dysfagi et motilitetsproblem? Derudover kan øget påvisningshastighed for Schatzki-ringe hjælpe med korrekt behandling af disse patienter og kan føre til bedre symptomatisk lindring.Det ville være en fordel at følge disse patienter over et længere tidsrum og klinisk sammenligne dem med patienter uden identificerbare Schatzki-ringe.