Urolog stipendiat, Jeremy Fallot, og sygeplejerske, Shauna Harnedy, assistent ved robotkirurgi af Ruban Thanigasalam (ude af synspunkt) i Sydney, Australien. Kredit: Ken Leanfore for Nature
Da Vinci-kirurgiske robot er elsket af både kirurger og patienter på grund af sin brugervenlighed og hurtigere restitutionstider, er mindre invasiv end konventionelle procedurer og mangler den akavet ved laparoskopisk (nøglehul) kirurgi. Men robotens pris på 2 millioner dollars og ubetydelig effekt på kræftresultaterne giver anledning til bekymring for, at den overfylder mere overkommelige behandlinger.
Der er mere end 5.500 da Vinci-robotter globalt, fremstillet af Californien-baserede teknologigigant , Intuitiv. Systemet bruges i en række kirurgiske procedurer, men dets største indvirkning har været på urologi, hvor det har et markedsmonopol på robotassisteret radikal prostatektomi (RARP), fjernelse af prostata og omgivende væv til behandling af lokaliseret kræft. Optagelsen i USA, Europa, Australien, Kina og Japan for at udføre denne procedure har været hurtig. I 2003 udførte mindre end 1% af kirurger i USA en RARP frem for åben eller laparoskopisk kirurgi. I 2014 tegnede RARP sig for op til 90% af radikale prostatektomi over hele landet. Når det kommer til prostatakræftkirurgi i USA, siger Benjamin Davies, kirurg og professor i urologi ved University of Pittsburgh, “matricen er støbt; der er kun robotkirurgi”.
Efter lungekræft , prostatakræft er den næst hyppigste kræft hos mænd over hele verden. Den påvirker den valnødstore prostata, der sidder op mod urinrøret mellem endetarmen og blæren og udskiller prostatavæske, en komponent af sæd. Prostataens nærhed til blodkar, muskler og en skrøbelig bane af nervebundter, der styrer erektil og blærefunktion, kræver ekstrem kirurgisk præcision i fjernelsen, en procedure, der generelt anbefales, hvis sygdommen endnu ikke har spredt sig. hvorimod en åben patient skal skæres fra flåde til skamben for at få adgang til prostata kræver en robotassisteret procedure et par små abdominale snit.
Da Vinci er kendt som et master-slave-system og består af tre hovedkomponenter. Tårnet (eller slave ) anvender tre arme udstyret med instrumenter såsom pincet, kroge og nåledrivere, og en fjerde holder kameraer, der er i stand til 15 gange forstørrelse. Konsollen (master) er, hvor kirurgen sidder et par meter fra patienten og fjernbetjener robotarmene, mens han ser gennem en 3D stereoskopisk skærm. En særskilt vogn indeholder billedbehandlingsudstyr.
Kirurger foretrækker at bruge da Vinci-robotten, fordi den giver forbedret visualisering og hånd- og håndledsfleksibilitet, og de kan sidde i løbet af 2- til 4-timers proceduren. “Vi kan se anatomi af prostata, som vi aldrig har set den før,” siger Freddie Hamdy, professor i kirurgi og urologi ved Nuffield ved University of Oxford, UK, der er rangeret 26. i Nature Index for kræftforskningsoutput. / p>
Robotens stigning
1982: Patrick Walsh fra Johns Hopkins University udfører den første nervesparende radikale prostatektomi, hvilket gør det muligt at bevare seksuel funktion og urinkontinens hos nogle patienter.
1995: Intuitiv, da Vincis producent, er grundlagt af kirurgen Frederic Moll, ingeniør Robert Younge og risikokapitalisten John Freund.
1998: Det første kommercielle salg af et da Vinci-robotsystem oprettes til Leipzig Heart Center i Tyskland.
2000: da Vinci er det første robotsystem, der får FDA-godkendelse til generel laparoskopisk kirurgi.
2001: En beretning om den første robotassisterede radikale prostatektomi, som blev udført ved hjælp af et da Vinci-system, offentliggøres i BJU International af J. Binder og W. Kramer ved Johann Wolfgang Goethe University i Tyskland (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408-410; 2001).
2009: 86% af operationer med prostatakræft i USA er robotassisterede operationer.
2019: Intuitives aktiekurs vokser 66% fra 312 US $ i 2017 til 520 $ i 2019. Dens samlede indtægter vokser fra 3,7 mia. $ i 2018 til 4,5 mia. dollar i 2019 (foreløbig).
Kræftresultater er lig
Om disse forbedringer betyder bedre langsigtede resultater for patienten, er det dog stadig uklart. Ruban Thanigasalam, lektor i robotkirurgi ved University of Sydney og klinisk førende inden for forskning i prostatacancer ved Institute of Academic Surgery i Australien, gennemfører en undersøgelse, der sammenligner åben og robotkirurgi.De foreløbige resultater understøtter det, der har været bredt accepteret af kirurger i årevis: Robotkirurgiske patienter oplever reduceret blodtab, mindre smerte og kortere restitutionstid, men de langsigtede resultater er ækvivalente.
“Anekdotisk, vi find ud af, at genopretning af kontinuitet er tidligere i robotgruppen, men efter 12 måneder er der ingen større forskel mellem de to for urin kontrol og seksuel funktion, ”siger Thanigasalam. For selve kræften tilføjer han, at resultaterne er de samme.
“Flere internationale undersøgelser af titusinder af patienter har alle vist, at der absolut ikke er nogen forskel i kræftresultater mellem robot og åben kirurgi.”
Succes med robotkirurgi ligger udelukkende i en kirurgs dygtighed, siger Ruban Thanigasalam. Kredit: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam understreger, at resultaterne af robotkirurgi forbliver afhængige af kirurgens færdigheder, et sentiment gentog Davies: “Det er altid kirurgens hænder, ikke den teknologi, vi bruger.”
Selv da Vincis fortalere anerkender fristelsen til at overspille dens evne. “Vi elsker alle en god robot,” siger Richard Sullivan, professor i kræft og global sundhed ved Kings College London og direktør for Institute of Cancer Policy i Det Forenede Kongerige. “Mennesker, især kirurger, er utroligt neofile. Vi elsker denne slags ting, det giver os autoritet. Og patienten vil tro, at fordi du har alt dette smarte sæt, skal du have bedre resultater. Men det er ikke sandt, robotten er ikke en indikator for kvalitet. ”
Tilgængelighedskløft
Ifølge en rapport fra 2017 fra Royal Australasian College of Surgeons og den australske sundhedsforsikringsselskab, Medibank, er omkostningerne af en prostatacancerprocedure varierede landsdækkende fra Aus $ 14,553 til Aus $ 55,928 (US $ 9,165 til US $ 35,222). Brug af robotteknologi, siger rapporten, “kan øge omkostningerne betydeligt”.
På trods af spørgsmål om værdi for penge, forretningen blomstrer. I 2018 var det globale marked for kirurgiske robotter 6,8 milliarder dollars værd, og det forventes at ramme 17 milliarder dollars inden 2025. Som reaktion på stigningen i robotkirurgi opfordrede den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration (FDA) patienter og sundhedsudbydere til at udvise forsigtighed sidste år, især med hensyn til bryst- og livmoderhalskræft, idet der henvises til mangel på langsigtet bevis. “Problemet er, at når det først er vedtaget, kan det være meget vanskeligt at trampe det tilbage,” siger Hamdy.
Der åbnes et “massivt ulighedskløft” mellem hospitaler, der har råd til robotten, og dem, der kan ikke, siger Sullivan. “I mange lande kæmper vi for patienter på grund af valg og konkurrence. Hvis jeg har en robot, kan jeg sælge den kendsgerning til patienter, og de vil komme til mig i stedet for centret nede ad vejen.”
Et papir fra 2019, der var medforfatter af Sullivan til Verdenssundhedsorganisationen, fandt, at konkurrence mellem hospitaler med og uden kirurgiske robotter bidrog til lukningen af 25% af radikale prostatektomi-centre i den engelske nationale sundhedsvæsen. “dyre lægemidler til velhavende patienter i velhavende lande”, hedder det i avisen, at det stilles lavindkomstgrupper i en ugunstig situation ved at samle udgifterne til udvikling af forebyggende foranstaltninger (R. Sullivan og A. Aggarwal i Reduktion af sociale uligheder i kræft: Bevis og Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
Der findes også en skarp kløft mellem lande med høj indkomst og lav- og mellemindkomst, hvilket gør det vanskeligt at behandle patienter på tværs af grænser, siger Sullivan. ”De fleste af vores juniorer er uddannet i minimalt invasiv kirurgi og robotikkirurgi,” siger han. “De siger,” Hvis jeg vil arbejde et sted som Zambia eller Indien, er jeg skruet, hvis jeg kun har gjort minimalt invasiv eller robotik. Uden for indstillingerne med høj indkomst er disse tjenester ikke tilgængelige. “
Konkurrence kan reducere prisen på da Vinci-robotten, f.eks. fra UK-baserede CMR Surgical, der har rejst $ 240 siden 2016 til sin Versius-robot og Verb Surgical, et partnerskab mellem Johnson & Johnson og Alphabet.
Forbedret screening kunne se færre mænd, der blev opereret i den første placere. Der er beviser for, at fordelene ved den prostata-specifikke antigen (PSA) blodprøve, som sammen med en digital rektalundersøgelse er den mest almindelige måde at screene for prostatakræft på, muligvis ikke opvejer den potentielle skade ved fejldiagnose, der fører til unødvendig operation. eller stråling. Forskere fra Queen Mary University i London og University of East Anglia, UK, udvikler blod- og urinprøver, der skal bruges sammen med PSA.