For mere end et årti siden anbefalede et American Professional Society on the Abuse of Children taskforce fagfolk at adskille begreberne mishandling af børn og psykopatologi, når de diskuterede, vurderede, eller behandling af Munchausen ved fuldmagt (MBP) .1 Selvom det ikke er en formel medicinsk eller psykiatrisk diagnose, refererer MBP til misbrug af sygdomsforfalskning, der skyldes en faktisk lidelse, der pålægges en anden (FDIA) hos misbrugeren. FDIA er DSM-5 psykiatrisk lidelse, der beskriver personer, der vedvarende forfalsker sygdom i en anden, selv når der er lidt eller intet håndgribeligt for dem at vinde ved adfærden. Det er en kompulsiv adfærd, der er forbundet med en høj grad af benægtelse, der ligner adfærd med stofmisbrug eller en spiseforstyrrelse.
Hvorfor har jeg brug for at vide om MBP?
Ofre for MBP kan lide af frygt, smerte og tab af normal tilknytning og forsinket udvikling, vækst, social funktion og / eller akademisk progression.2-4 De kan udvikle fysiske og psykiatriske problemer på grund af at de vedvarende betragtes som syge; fra afsavn fra unødvendige vurderinger, medicin, procedurer eller operationer; og / eller fra iatrogene komplikationer.
Nogle klinikere mener, at de kan undgå juridiske handlinger og konflikter ved blot at tro eller undgå forældre, der regelmæssigt præsenterer dem for falske oplysninger. Det er vigtigt at bemærke, at klinikere, der undlod at indgive en mandatrapport for mistanke om sygdomsforfalskning, er blevet sagsøgt for medicinsk uagtsomhed og manglende rapportering om mistanke om børnemishandling.5 Nogle stater, såsom Texas og Californien, har også straffeloven, der skitserer strafferetlig straf. for ikke at rapportere mistanke om misbrug af børn.
Det ville være svært at narre mig
Kan du fortælle, om du bliver løjet for af en forælder / omsorgsperson? Forskning har konsekvent fundet ud af, at bevidste vurderinger af sandhed kun er lidt mere nøjagtige end tilfældet.6 Offentliggjorte sagsrapporter antyder, at enhver lidelse kan forfalskes med succes. Den ene beskriver et tilfælde af faktisk cystisk fibrose, der omfattede en forfalsket historie, ændrede svedeprøver og afføringsfedtanalyser og sputumprøver stjålet fra cystisk fibrose-patienter.7 En anden beskriver en patient med faktisk kronisk tarm-pseudo-obstruktion, der modtog en tarmtransplantation .8 Forfalskede mentale sundhedsproblemer har inkluderet indlæringsforstyrrelser, opmærksomhedsunderskud, autismespektrumforstyrrelse og bipolar lidelse.9,10
Advarselstegn: induktion ikke påkrævet
Mange individer bekræftede at har været involveret i sygdomsforfalskning (typisk kvindelige plejere) har evnen til at fremstå som normale som forældre / plejere.11 Formelt psykiatrisk interview og psykologisk test kan tyde på, at der ikke er nogen psykopatologi til stede. Andre kan være dramatiske, aggressive, manipulerende og / eller åbenlyse i deres løgne. Mellem 30% og 70% af dem, der forfalsker sygdom hos børn, forfalsker også sygdom i sig selv. 12-14
Medicinske, psykiatriske og / eller udviklingsmæssige lidelser kan forfalskes på en række forskellige måder. Tabel 1 viser advarselstegn på mulig sygdomsforfalskning. Mens børn, der er ofre for kvælning, forgiftning eller andre former for induktion, har størst risiko for død, kan overdrivelse af symptomer eller medicinsk manglende overholdelse hos et barn med en ægte medicinsk lidelse være tilstrækkelig til at placere barnet i dødelig fare.11
Vurdering
Klinikere skal rapportere mistanke om børnemishandling til myndighederne. Som med fysisk eller seksuelt misbrug er bestemmelsen af, om misbrug af sygdomsforfalskning har fundet sted, normalt baseret på omhyggelig dataanalyse – det er sjældent at observere en voldelig handling direkte. I tilfælde af mistænkelig brud kan der for eksempel udføres en skeletundersøgelse sammen med et klinisk interview. Fordi kerneelementet ved sygdomsforfalskning er bedrag, kræves vurdering af objektive data og sikkerhedsdata.10,15 Tabel 2 viser nogle generelle vurderingsmetoder for klinikere.
Analyse af medicinske poster kan være mere nyttigt end at kontakte tidligere klinikere, fordi klinisk information registreret på tidspunktet for sundhedsbesøget er mindre udsat for klinisk tilbagekaldelse af bias og defensivitet. Kronologisk opsummering af hver medicinsk kontakt i en tabel afslører mønstre for udnyttelse af sundhedspleje og forældres / omsorgspersoners opførsel i et format, der er let at analysere.15 Hver række beskriver en kontakt til sundhedsplejen. Kolonner inkluderer dato for kontakt, sundhedspleje, rapporterede tegn / symptomer som angivet af plejeperson, objektive testresultater og observationer fra sundhedsudbyderen, konklusioner / diagnoser foretaget sammen med plejeplanen og andre kommentarer eller observationer.
Fejl, der skal undgås, når der foretages en analyse af lægejournalen, inkluderer manglende identifikation af, hvem der direkte observerede eller rapporterede de dokumenterede oplysninger, manglende gennemgang af primære data (testresultater snarere end fortolkning af testresultater), undlader at afgøre, om diagnoser stemmer overens med objektive data, undlader at overveje, om objektive fund kunne være blevet forfalsket eller induceret, og undlade at overveje, om medicinsk journal giver klinisk mening.
Psykiatrisk evaluering af mistænkt misbruger
Et nøglefunktion hos en person med en faktisk lidelse er den imponerende evne til at vildlede klinikere, herunder psykiatriske klinikere. Med dette i tankerne kan et psykiatrisk interview med den mistænkte misbruger være nyttigt til at udelukke andre former for psykopatologi, der kan tage højde for den voldelige adfærd og til at identificere comorbide diagnoser, der skal inkluderes i behandlingsplanen for den mistænkte misbruger. Motivation kan typisk ikke vurderes direkte på grund af benægtelse af at have engageret sig i adfærd og / eller dårlig indsigt. 12,16,17 Den diagnostiske forskel skal minimalt omfatte de lidelser, der er anført i tabel 3. På grund af rapportering om falsk personlig historie, indsamling af sikkerhedsdata anbefales stærkt.
Klinisk styring
Forfalskning af sygdom på grund af FDIA vil sandsynligvis ikke stoppe blot ved eksponering og konfrontation.3 Selv om den voldelige adfærd muligvis midlertidigt stopper, genoptages de normalt over tid uden betydelige fremskridt inden for psykoterapi. Faktisk kan sygdomsforfalskning øges efter konfrontation i et forsøg fra den mistænkte misbruger på at bevise, at han eller hun ikke har skylden. Selvom det er nyttigt at have en kliniker, der fungerer som portvogter for al sundhedspleje, er denne beskyttelse ikke tilstrækkelig til at sikre sikkerheden i hjemmet. Placering hos misbrugeren er særlig farlig for barnet i tilfælde af sygdomsinduktion, når plejere har råd til at betale kontant for lægehjælp, eller når forældre-barn-dynamikken er meget dysfunktionel.
Klinikere, der tager sig af børn med advarselstegn på eller bekræftet sygdomsforfalskning giver et grundlæggende sikkerhedsniveau, når de er konservative i ordineringspraksis og andre behandlingsanbefalinger såvel som i deres støtte til skolearealer. De tager mistanke om forældrerapporter om symptomer med en dosis skepsis og engagerer den anden forælder i plejen af barnet. Effektive klinikere giver løbende feedback til den mistænkte forælder om problematisk adfærd, de er vidne til. De tillader ikke at blive presset til at yde unødvendige behandlinger eller anbefalinger. De dokumenterer tydeligt og med detaljer, opretholder faglige grænser for familien og konsulterer med kolleger og eksperter efter behov.
Anbefalede interventioner til barnet maksimerer barnets normale funktion (fysisk, social, akademisk osv.), støtte udviklingsmilepæle og hjælpe barnet med at udvikle en følelse af selv, der ikke er baseret på medicinske problemer. Nogle har brug for permanent beskyttelse mod misbrugeren.18 Almindelige psykoterapitemaer for ofre inkluderer benægtelse af misbrug, vrede, indlejring, tilknytning, dominans versus selveffektivitet i forhold, kontrol over ens krop, sygdomsadfærd, iatrogen PTSD, selvværd, at definere familieforhold og sorg.19
Misbrugere, der anerkender forfalskning af sygdom, er mere tilbøjelige til at drage fordel af psykoterapi. Behandlingen inkluderer bestræbelser på at øge bevidstheden og reducere risikoen for tilbagefald. Indikatorer for vellykket behandling inkluderer misbrugeren indrømmer misbruget, herunder specifikke detaljer; misbrugeren oplever et passende følelsesmæssigt svar på den skade, der er forårsaget af barnet; misbrugeren udvikler bedre håndteringsevner og misbrugeren demonstrerer evnen til at afstå fra sygdomsforfalskning over en betydelig periode.15
Oplysninger:
Dr Bursch er klinisk direktør for Pædiatrisk psykiatri-konsultationsforbindelsestjeneste og professor i afdelingerne for psykiatri & bioadfærdsvidenskab og pædiatri ved UCLA David Geffen School of Medicine i Los Angeles. Hun tjener regelmæssigt som ekspertvidne om emnet Munchausen ved fuldmagt.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D, et al; APSAC Taskforce on Munchausen by proxy, Definitions Working Group. Positionspapir: definitionsproblemer i Munchausen ved fuldmagt. Mishandling af børn. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Munchausens følelsesmæssige virkning ved fuldmagt på børneofrene: en fem-årig opfølgende undersøgelse. Munchausen ved fuldmagt: psykiatriske præsentationer, behandlingsresultater, hvad man skal gøre, når et nyt barn bliver født. Præsenteret på: American Academy of Child & Årligt møde for ungdomspsykiatri; Oktober 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Psykologisk sygelighed hos børn udsat for Munchausen syndrom ved fuldmagt. Pædiatri. 1989; 83: 289-292.
5. Permanent CM.Diagnosticering af sandheden: bestemmelse af lægeansvar i tilfælde, der involverer Munchausen syndrom ved fuldmagt. J Urb Contemp Law. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Nogle beviser for bevidstløs detektion af løgne. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7. Orenstein DM, Wasserman AL. Munchausen syndrom ved proxy-simulering af cystisk fibrose. Pædiatri. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. “Munchausen by proxy” syndrom hos en tarmtransplantatmodtager. Transplant Proc. 1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA , Keller C. Munchausen ved fuldmagt: præsentationer i specialundervisning. Child Maltreat. 2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Overdrivelse af symptomer eller psykiatrisk Munchausens syndrom ved proxy? Child Adolesc Ment Health. 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Extreme Munchausen syndrom ved fuldmagt: sagen om ophør af forældrerettigheder. Juv Fam Court J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausen syndrom ved proxy: en undersøgelse af psykopatologi. Child Abuse Negl. 1994; 18: 773-788.
14. Sheridan MS. Bedrageriet fortsætter: en opdateret litteraturanmeldelse af Munchausen syndrom ved fuldmagt. Child Abuse Negl. 2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Retsmedicinsk vurdering af sygdomsforfalskning, Munchausen ved fuldmagt og faktisk lidelse, NOS. Child Mal behandle. 2002; 7: 112-124.
16. Feldman MD. Benægtelse i Munchausen syndrom ved fuldmagt: rådgivende psykiateres dilemma. Int J Psychiatry Med. 1994; 24: 121-128.
17. Rogers R. Diagnostiske, forklarende og detektionsmodeller af Munchausen ved proxy: ekstrapoleringer fra mishandling og bedrag. Misbrug af børn negl. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Den ubehandlede familie. Misbrug af børn negl. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Individuel psykoterapi med børneofre. Munchausen ved fuldmagt: psykiatriske præsentationer, behandlingsresultater, hvad man skal gøre, når et nyt barn bliver født. Præsenteret på: American Academy of Child & Årligt møde for ungdomspsykiatri; Oktober 1999; Chicago.