Clinical Diagnosis
Præsentation
Bortset fra en knusningsskade med markant hævelse og radiografiske ændringer, kan Lisfranc-ledskaden være vanskelig at diagnosticere. Brutto subluxation eller lateral afvigelse af forfoden er sjælden. 2 Hævelse i mellemfodsregionen og manglende evne til at bære vægt kan være de eneste fund, der tyder på diagnosen. Lisfranc ledskade bør mistænkes, når skadesmekanismen er i overensstemmelse med denne traumatiske skade, og blødt vævsødem eller smerter i foden vedvarer fem eller flere dage efter den indledende skade.2
Fysisk undersøgelse
Når der mistænkes Lisfranc-leddskade, skal palpation af foden begynde distalt og fortsætte proximalt til hver tarsometatarsal artikulation. Ømhed langs tarsometatarsale led understøtter diagnosen forstuvning i midterfoden med potentiale for segmental ustabilitet.4
Smerter kan lokalisere sig til det mediale eller laterale aspekt af foden ved tarsometatarsalområdet ved direkte palpation, eller det kan være produceret ved bortførelse og pronation af forfoden, mens bagfoden holdes fast.4 Et andet diagnostisk spor er, at patientens manglende evne til at bære vægt, når han står på tåen.3
Dorsalis pedis puls og kapillærpåfyldning skal også Dorsalis pedis arterie løber over det proximale hoved af det andet metatarsal. Det er således modtageligt for forstyrrelser ved en alvorlig forskydning.11
Røntgenbilleder
De første røntgenbilleder af en mistanke om Lisfranc-ledskade bør omfatte vægtbærende anteroposterior og lateral visning samt en 30-graders skrå visning.1,4,9,12 En vægtbærende røntgenbillede er nødvendig, fordi en ikke-vægtbærende visning muligvis ikke afslører Som eksempel er figur 6 et ikke-vægtbærende røntgenbillede af foden vist i figur 2. Bemærk, at patientens fod ser ud til at være normal i det ikke-vægtbærende billede. Diastasen mellem bunden af første og anden metatarsals eller mediale og midterste cuneiformer skal evalueres nøje og sammenlignes med den upåvirkede side.
Vis / udskriv figur
FIGUR 6.
Anteroposterior ikke-vægtbærende røntgenbillede af patientens venstre fod i det illustrative tilfælde. Bemærk, at denne visning ikke viser tegn på, at der ikke er nogen justering eller nogen anden fælles forstyrrelse.
FIGUR 6.
Anteroposterior ikke-vægtbærende røntgenbillede af patientens venstre fod i det illustrative tilfælde. Bemærk, at denne opfattelse ikke viser noget tegn på fejljustering eller nogen anden fælles forstyrrelse.
På røntgenbillederne, forskydning af den tarsometatarsale led er indikeret med følgende: (1) tab af in-line arrangement af lateral margen af den første mellemfod med den laterale kant af den mediale (første) cuneiform; (2) tab af in-line arrangement af den mediale margen på den anden mellemfodsbase med den mediale kant af den midterste (anden) kileskrift i det vægtbærende anteroposteriorbillede1 (figur 2) og (3) tilstedeværelsen af små avulserede fragmenter (flecktegn), som er yderligere indikationer på ledbåndsskade og sandsynlig ledforstyrrelse5 (figur 3).
Den laterale radiografiske afbildning af foden kan vise et diagnostisk “aftrækning”, hvilket betyder, at den dorsale overfladen af den proximale anden metatarsal er højere end den dorsale overflade af den midterste cuneiform (figur 1). På en skrå afbildning skal den midterste kant af den fjerde metatarsalbase være justeret med den mediale kant af kuboid.12 Den radiografiske evaluering kan være negativ hos patienten, der i forsøg på ambulation har fået forskydningen til spontant at reducere.7
Computertomografisk (CT) scanning eller knoglescanning er nyttig til diagnosticering af vanskelige tilfælde af Lisfranc ledskade. CT-scanningen kan også være nyttigt i for mulering af den kirurgiske behandlingsplan.10,12
Nogle efterforskere13 har antydet, at radiografisk forskydning eller udfladning af fodens langsgående bue er forbundet med en dårlig prognose. Dette fund kan også korrelere godt med patientens funktionelle resultat, selv efter behandling.13 Andre læger advarer om, at denne radiografiske abnormitet specifikt vedrører subtile skader på Lisfranc-leddet.14
Behandling
Tidlig diagnose af en Lisfranc-ledskade er afgørende for korrekt håndtering og forebyggelse af et dårligt funktionelt resultat.3 Med en generel viden om både konservative og operative behandlingsmuligheder kan primærlægen beslutte, om skaden skal behandles ikke-operativt eller henvises patienten til en ortopæd.
Ikke-operativ behandling
Hvis den kliniske evaluering indikerer sandsynligheden for en mild eller moderat forstuvning, og røntgenbillede viser ingen diastase, foreslås immobilisering. Behandling med en kortbenet gangbesætning, 6 en aftagelig kortbenortotisk eller en ikke-vægtbærende støbt4 fortsættes i fire til seks uger, eller indtil symptomerne er løst. Potentialet for handicap efter en Lisfranc-ledskade berettiger brugen af en ikke-vægtbærende rollebesætning.
Efter immobiliseringsperioden bør ambulationer og rehabiliteringsøvelser være progressive. Hvis symptomerne vedvarer op til to uger efter, at rehabilitering er begyndt, skal der opnås en gentagende vægtbærende røntgenfoto for at evaluere ledartikulationen for ustabilitet5 og tegn på forsinket adskillelse (dvs. disarticulation forværres efter vægtbæring). h3> Ikke-operativ versus operativ behandling
Behandling af Lisfranc-leddskompleksfraktur-dislokationer forbliver kontroversiel. Nogle efterforskere5,6,11 mener, at ikke-operativ styring af brud og fraktur-dislokationer er ineffektiv, fordi reduktionen og tilpasningen, der forekommer med støbning, går tabt, når hævelse af blødt væv falder.
Ifølge nogle efterforskere, 3, 6 kræver en forskydning på mere end 2 mm åben reduktion og intern fiksering for at undgå et dårligt resultat, 3,6 især hos atleter.4 Andre13 rapporterer ingen sammenhæng mellem graden af diastase og det endelige funktionelle resultat. Alle undersøgelser indikerer, at rettidig diagnose letter behandling og nedsætter langvarigt handicap.
Operativ behandling
Hvis kirurgisk reparation er berettiget, bør det ske inden for de første 12 til 24 timer efter skade. Alternativt kan kirurgi udføres efter syv til ti dage for at muliggøre reduktion af hævelse.4,5,15
Mens nogle ortopæer3,4,6 foretrækker lukket fiksering med perkutane K-ledninger (Kirshner-ledninger), andre5,11 rapporterer, at denne metode ikke indeholder anatomisk reduktion og fiksering. En alternativ metode involverer brugen af åben reduktion og intern fiksering med AO-skruefiksering (dvs. opfylder Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen internationale standarder). Et åbent kirurgisk felt muliggør lettere fjernelse af fragmenter eller blødt væv, der kan hindre reduktion af dislokationen.3,5,6
Efter åben reduktion og intern fiksering foreslår de fleste ortopædier, at foden immobiliseres i en støbt i otte til 12 uger med minimal (toe-touch) vægtbærende.3,5,11 Ikke-støbt, fuld vægtbæring er normalt ikke tilladt, før AO-skruen eller lignende udstyr fjernes efter otte til 12 uger.3,5 I tre måneder efter afstøbning skal patienten bære en beskyttende sko med en velstøbt ortotisk.11
Komplikationer
Posttraumatisk artrose er den mest almindelige komplikation af Lisfranc ledskade .2,11 Denne komplikation er direkte relateret til graden af findeling af ledfladen i leddet.11
Der er ingen konsensus om den mest effektive behandling af Lisfranc ledskade, når diagnosen er forsinket.3 forsinket behandling vil forhindre posttraumatisk artrose, og kronisk smerte er også kontroversiel ial.3,13 De tre faktorer, der synes at være vigtigst til at forudsige forekomsten af komplikationer med Lisfranc-ledskader, er omfanget af lokalt traume, en forsinkelse i genkendelsen af skaden og graden af forskydning.16 Generelt er procedurer såsom artrodese for posttraumatisk arthritis bør ikke udføres mindst et år efter den indledende skade.4,13,16