Kvalme og opkastning af graviditet

Behandling

Behandlingen af kvalme og opkastning af graviditet afhænger af sværhedsgraden af symptomerne. Behandlingsforanstaltninger spænder fra diætændringer til mere aggressive tilgange, der involverer antiemetisk medicin, indlæggelse eller endda total parenteral ernæring (TPN). Vi foretrækker at starte med diætændringer og derefter tilføje medicin efter behov. En Cochrane-gennemgang af forskellige ikke-farmakologiske og farmakologiske behandlinger til kvalme og opkastning af graviditet og hyperemesis gravidarum blev for nylig offentliggjort.16

NONFARMAKOLOGISK TERAPI

Diætmål

Indledende behandling af kvinder med mild kvalme og opkastning under graviditet (dvs. morgenkvalme) bør omfatte ændringer i kosten. Berørte gravide bør instrueres i at spise hyppige, små måltider og undgå lugte og madtekstur, der forårsager kvalme. Faste fødevarer skal være smagfulde, højt med kulhydrater og lavt fedtindhold. Salt mad (f.eks. Saltede kiks, kartoffelchips) kan normalt tolereres tidligt om morgenen, og sure og syrlige væsker (f.eks. Limonade) tolereres ofte bedre end vand. Familiemedlemmer skal informeres om, at gravide kvinder med kvalme og opkastning under graviditeten kan være nødvendigt at ændre måltiderne og andre rutiner i hjemmet.

Følelsesmæssig støtte

Selvom kvalme og opkastning af graviditet og hyperemesis gravidarum er ikke stærkt forbundet med psykologisk sygdom, kan nogle kvinder blive deprimerede eller udvise andre affektive ændringer. Det er vigtigt, at disse kvinder får passende støtte fra familiemedlemmer og medicinsk og sygeplejepersonale. Konsultation er indiceret, hvis en gravid kvinde er deprimeret, mistænkes for vold i hjemmet, eller der er tegn på stofmisbrug eller psykiatrisk sygdom.

Akupressur

Flere studier17,18 har antydet akupressur som behandling mod kvalme. Den mest almindelige placering for akupressur er perikardium 6 eller Neiguan-punktet, som er placeret tre fingerbredder over håndleddet på den volare overflade. Forskellige kommercielle produkter til lindring af køresyge (fx Sea-Band, ReliefBand) lægger pres på dette område. En gennemgang19 af data fra syv forsøg med Neiguan-punktakupressur viste, at disse produkter er nyttige til kontrol af morgenkvalme tidligt i graviditeten; en nylig undersøgelse20 viste imidlertid ingen fordel for akupressur hos gravide kvinder.

Yderligere data er nødvendige for at bestemme, om akupressur er en levedygtig behandling af kvalme og opkastning af graviditet. Akupressur er imidlertid en ikke-farmakologisk intervention uden kendte bivirkninger. Nogle læger ønsker måske at tilbyde det til deres patienter.

Ingefær

En populær alternativ behandling mod morgenkvalme, ingefær er blevet brugt i te, konserver, ingefærøl og kapselform. En europæisk undersøgelse21 viste, at ingefærpulver (1 g pr. Dag) var mere effektiv end placebo til at reducere symptomerne på hyperemesis gravidarum.

Der har ikke været nogen offentliggjorte rapporter om føtale anomalier forbundet med brugen af ingefær. En forsker advarede imidlertid om, at ingefærrod indeholder thromboxansyntetasehæmmer, som kan interferere med testosteronreceptorbinding i fosteret. Andre efterforskere23 bemærkede, at selv om sikkerhedsdata mangler, bruger mennesker i mange kulturer ingefær som krydderi; de anvendte mængder svarer til dem, der almindeligvis ordineres til behandling af kvalme og opkastning under graviditet.

FARMAKOLOGISK TERAPI

Pyridoxin (Vitamin B6) og Doxylamin

Pyridoxin kan anvendes som et enkelt middel eller i forbindelse med doxylamin. En lille undersøgelse viste, at vitamin B6 i en dosis på 25 mg indtaget oralt hver 8. time (75 mg pr. Dag) var mere effektiv end placebo til kontrol af kvalme og opkastning hos gravide kvinder.24 I farmakologiske doser har vitamin B6 ikke vist sig at være være teratogen. En enkelt 25 mg doxylamin (Unisom) tablet taget om natten kan bruges alene eller i kombination med pyridoxin (25 mg tre gange dagligt).

I 1970erne blev en medicin kombineret med pyridoxin og doxylamin (Bendectin) blev ofte brugt til at behandle kvinder med kvalme og opkastning af graviditeten. Selvom flere undersøgelser ikke viste nogen øget risiko for fødselsdefekter, trak producenten frivilligt Bendectin ud af markedet i 1983 på grund af retssager. Pyridoxin-doxylamin er stadig den eneste medicin, som den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration specifikt har mærket til behandling af kvalme og opkastning under graviditet.

Pyridoxin-doxylamin fås i Canada under handelsnavnet Diclectin (10 mg pyridoxin og 10 mg doxylamin i en tablet med forsinket frigivelse). Diclectin ordineres typisk i en dosis på to tabletter om natten for milde symptomer og i en dosis på op til fire tabletter om dagen for mere alvorlige symptomer.

Antiemetika

Hvis de tidligere diskuterede terapier mislykkes, er det berettiget at prøve antiemetika. Fenothiazinerne prochlorperazin (Compazine) og chlorpromazine (Thorazine) har vist sig at reducere kvalme og opkastning af graviditet sammenlignet med placebo.25 En rimelig diæt er prochlorperazin administreret rektalt i en dosis på 25 mg hver 12. time (50 mg pr. Dag) eller promethazin (Phenergan) givet oralt eller rektalt i en dosis på 25 mg hver fjerde time (150 mg pr. Dag).

Hvis behandling med prochlorperazin eller promethazin ikke lykkes, prøver nogle læger andre antiemetika, såsom trimethobenzamid (Tigan ) eller ondansetron (Zofran). I en lille undersøgelse26 af intravenøs behandling hos kvinder med hyperemesis gravidarum blev der ikke påvist øget fordel for ondansetron i forhold til promethazin. Selvom en undersøgelse27 af 315 gravide påviste en let øget risiko for fosterskader, da der blev givet phenothiaziner i første trimester, viste en større undersøgelse28 ingen sammenhæng med føtal misdannelser.

Kvinder med svær kvalme og opkastning af graviditet eller hyperemesis gravidarum kan drage fordel af droperidol (Inapsine) og diphenhydramin (Benadryl). En undersøgelse29 viste, at kontinuerlig intravenøs indgivelse af både droperidol og diphen-hydramin resulterede i signifikant kortere indlæggelser og færre genindlæggelser sammenlignet med en række andre indlæggende antiemetiske behandlinger.

Antihistaminer og antikolinergika

Meclizine (Antivert), dimenhydrinat (Dramamine) og diphenhydramin er blevet brugt til at kontrollere kvalme og opkastning under graviditet. Alle har vist sig at være mere effektive end placebo.25 Selvom meclizin tidligere blev anset for at være teratogent, har undersøgelser vist dets sikkerhed under graviditet.28 En undersøgelse30 fandt en sammenhæng mellem diphen-hydramin og læbe og gane med kløft, men en efterfølgende undersøgelse31 gjorde understøtter ikke dette fund.

Motilitetsmedicin

Metoclopramid (Reglan) virker ved at øge trykket ved den nedre esophageal sphincter såvel som hurtigere transit gennem maven. Dette lægemiddel har vist sig at være mere effektivt end placebo til behandling af hyperemesis gravidarum.32 Metoclopramid har ikke været forbundet med en øget forekomst af medfødte misdannelser.

Kortikosteroider

En randomiseret, dobbeltblind, kontrolleret undersøgelse33 fandt ingen hospitalsindlæggelser for tilbagevendende opkastning hos kvinder med hyperemesis gravidarum, der blev behandlet med oralt administreret methylprednisolon (Medrol) sammenlignet med fem genindlæggelser hos dem, der fik oral promethazinbehandling. Forfatterne af undersøgelsen foreslog, at methylprednisolon i en dosis på 16 mg tre gange dagligt (48 mg pr. Dag) efterfulgt af tilspidsning over to uger, er en god behandling for kvinder med ildfast hyperemese gravidarum.

Af bemærk, disse og andre forfattere har fundet ud af, at næsten alle kvinder med hyperemesis gravidarum kan tåle oral kortikosteroidbehandling. Vi har brugt det to-ugers tilspidsede regime hos gravide kvinder, der har været modstandsdygtige over for standard antiemetisk behandling og har bemærket et subjektivt fald i hospitalsindlæggelsesrater og genindlæggelser.

Kortikosteroidbehandling betragtes generelt som sikker under graviditet. En nylig metaanalyse34 viste imidlertid en marginalt øget risiko for alvorlig misdannelse og en 3,4 gange øget risiko for oral kløft hos spædbørn, der blev udsat for kortikosteroider i første trimester.

Farmakologiske behandlinger til kvalme og opkastning under graviditet og hyperemesis gravidarum er opsummeret i tabel 2.16,23,35–37

ANDRE BEHANDLINGER

Intravenøse væsker

Gravide kvinder, der på trods af de tidligere diskuterede behandlinger ikke er i stand til at holde væsker nede, vil sandsynligvis kræve intravenøs væske. Normal saltopløsning eller ammende Ringer-opløsning er grundpillerne i intravenøs væskebehandling. Mange læger bruger opløsninger, der indeholder dextrose. Det kan dog være tilrådeligt at give thiamin (vitamin B1) først, 5 på grund af den teoretiske risiko for Wernickes encephalopati .

Intravenøs væske kan give lindring af kvalme og opkastning, men mange gravide kvinder har også brug for et antiemetikum indgivet oralt, rektalt eller ved infusion med væsken. Afhængig af sværhedsgraden af symptomerne kan intravenøs væskebehandling gives på hospitalet eller derhjemme af en besøgende sygeplejerske.

Enteral eller parenteral ernæring

Enteral tubefodring og TPN er sidste -resortbehandlinger til gravide kvinder, der fortsætter med at kaste op og tabe sig på trods af aggressiv behandling med nogen eller alle de tidligere diskuterede modaliteter. Få studier har evalueret enteral ernæring, skønt alle syv kvinder i en lille undersøgelse38 tolererede fodring ved hjælp af et 8-fransk Dobbhoff nasogastrisk rør og infusionshastigheder på op til 100 ml i timen.

TPN administreres gennem en central venøs kateter. Dens indhold bestemmes af den gravide kvindes daglige kaloribehov og eventuelle eksisterende elektrolytabnormiteter. Konsultation med en perinatolog med erfaring i parenteral ernæring samt en gastroenterolog eller inpatient parenteral ernæringstjeneste kan være forsigtig. Både TPN og central venøs adgang kan resultere i signifikante komplikationer, herunder sepsis.

En algoritme til den foreslåede evaluering og håndtering af kvinder med kvalme og opkastning af graviditet findes i figur 1.