Kodning af slagtilfælde og slagtilfældefaktorer ved hjælp af international klassificering af sygdomme, revision 9 og 10

En forestående stigning i nye tilfælde af slagtilfælde og tilhørende omkostninger forventes i vestlige lande fra 2010 til 2030 som 1945 til 1950 demografiske når deres syvende årti og aldre derefter. Overvågning er nødvendig for at bestemme de fremtidige krav, som slagtilfælde vil stille til sundhedsplejen.1,2 Dette bør omfatte slagtilfælde og tilhørende risikofaktorer for slagtilfælde. Sådanne data tillader informeret beslutningstagning vedrørende allokering af sundhedsressourcer til forebyggende og akutte behandlingsprogrammer.

I modsætning til kræft og nogle infektiøse sygdomme er der kun lidt aktiv eller passiv overvågning af slagtilfælde og dets risikofaktorer. En fordel ved passiv overvågning ved hjælp af administrative data er, at sådanne data er let tilgængelige og er en omkostningseffektiv ressource sammenlignet med aktiv overvågning. Dette gælder især i Canada, hvor der findes en centraliseret administrativ struktur til sundhedsvæsenet. Administrative data er blevet brugt til at kvantificere tendenser i slagtilfælde; det er dog blevet kritiseret for manglende nøjagtighed med lav følsomhed og specificitet.3–8 Desuden er en særlig ulempe ved administrative data manglende evne til at fastslå sværhedsgrad for slagtilfælde, som er den vigtigste kortvarige og langsigtede prognostiske variabel. Ikke desto mindre er kodning af slagtilfælde blevet gennemgået tidligere og fundet nyttige til sammenligninger på højt niveau, især når de sammenlignes med andre sygdomme. Vi mener, at en diagnostisk nøjagtighed på ≥85% er tilstrækkelig til at vurdere tendenser over tid. Risikofaktorer for slagtilfælde er dog ikke tidligere blevet undersøgt ved hjælp af administrative data, og validering af eksisterende kodning vil berige anvendeligheden af administrative data til overvågning af slagtilfælde.

Før regnskabsåret 2002/2003 brugte medicinske centre i Alberta den internationale klassifikation af sygdomme, 9. revision (ICD-9), kliniske ændringer til kodning af abstraktioner fra hospitalsudskrivning. Imidlertid har adskillige undersøgelser rapporteret om unøjagtigheder ved anvendelse af ICD-9.2,3,7,9,10 I begyndelsen af 2002 erstattede den 10. revision ICD-9 hele provinsen. Sammenlignet med ICD-9 er ICD-10 kvalitativt mere intuitiv og specifik til diagnose af iskæmisk slagtilfælde. Vi forsøgte at sammenligne andelen af korrekt kodede patienter med slagtilfælde på akademiske hospitaler og samfundshospitaler (del I) og at vurdere slagtilfælde-risikofaktorkodning (del II) ved hjælp af ICD-9 og ICD-10 via en “før-efter” undersøgelsesdesign.

Metoder

Data anvendt til del I og II i denne undersøgelse blev hentet fra en database over udskrivningsabstrakter fra hospitaler fra de 3 voksne akutte plejesteder: a universitetshospital (Foothills Medical Center) og 2 samfundshospitaler (Peter Lougheed Center og Rockyview General Hospital) i Calgary-sundhedsregionen. Disse steder tjener en befolkning på ~ 1,4 millioner mennesker. Data fra Alberta Childrens Hospital blev ikke taget i betragtning i denne undersøgelse. Hvert af de tre akutte plejesteder rummer computertomografi (CT) og MR-scanner. Data til denne undersøgelse omfattede patienter indlagt som indlagte såvel som patienter, der blev set på akutafdelingen og udskrevet uden indlæggelse. Det inkluderer ikke patienter, der blev set i en ambulant klinik, fys icians kontor eller dem, der ikke præsenterede lægehjælp. En enkelt helbredsoptegnelsesteknolog gennemførte kodning af udskrivningsabstrakter fra hospitaler på universitetshospitalet. Før undersøgelsesperioden uddannede denne person med Calgary Stroke Team, lærte mere om slagtilfælde og dets kliniske diagnose og styring. Yderligere eksisterer der en løbende dialog mellem sundhedsregistreringsafdelingen og Calgary Stroke Team for at løse kodningsproblemer. På de to samfundshospitaler var kodning ikke centraliseret til en enkelt teknolog med sundhedsregistreringer.

Alle patienter med udskrivningsdiagnose (ICD-9-koder 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 og 362.3) af slagtilfælde blev erhvervet for regnskabsåret 2000/2001 (april til marts); for regnskabsåret 2002/2003 blev ICD-10-koder I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 og G45.x anvendt til at identificere patienterne. I ICD-9 blev det fjerde og femte ciffer brugt til at ekskludere eller inkludere patienter. I det mellemliggende år skiftede kodning fra ICD-9 til ICD-10, og denne tidsperiode mellem dataindsamlingsperioder tillod læring på det nye ICD-10-system. Alle patienter (n = 2529) med en diagnose af slagtilfælde i den primære diagnostiske position, hvilket antyder, at slagtilfælde var den mest ansvarlige diagnose for opholdets varighed, omfattede prøveudtagningsrammen. Denne tilgang har vist sig at resultere i høj specificitet og positiv forudsigelsesværdi (PPV) .3 En forskningsassistent uddannet af en neurolog i slagtilfælde i definitioner af slagtilfælde og dens risikofaktorer udførte kortoversigten. Neurologen løste enhver tvetydighed i diagnosen.Efterforskerne fik adgang til de samme patientkortdokumenter som teknologer til sundhedsjournaler. Hvis diagrammet indeholdt flere optagelser, blev kun disse dokumenter fra optagelsen under gennemgang brugt.

Del I

Store slagtyper subarachnoid blødning (SAH), intracerebral blødning (ICH), akut iskæmisk slagtilfælde (AIS) og forbigående iskæmisk anfald (TIA) blev defineret som beskrevet i tabel 1. En stratificeret tilfældig stikprøve blev tegnet til gennemgang, stratificeret efter større slagtilfældetype og efter år. Prøveudtagning af AIS inden for ICD-9-kohorten blev yderligere samplet sammenlignet med ICD-10 for at muliggøre en bedre vurdering af koder beskrevet som akut arteriel okklusion uden infarkt. Størrelsen af prøven varierede mellem 10% og 65% af den samlede tilgængelige og var baseret på en forventet præcision af følsomheden og specificiteten defineret af en 10% 95% CI-bredde.

Patientkort blev gennemgået i detaljer. Lægehistorie og noter om fysisk undersøgelse, fremskridtsnotater fra læger, CT- og MR-billeddannelsesrapporter (hvis de findes) og decharge-resuméer blev brugt til at fastslå den diagnose, der var mest ansvarlig for hospitalsophold og til at tildele en kode. Andelen af diagrammer, der blev vurderet med tilgængelige billedbehandlingsrapporter (CT eller MR) blev bestemt. Slagtilfælde blev kodet som TIA, hvis de forsvandt inden for 24 timer efter indtræden, og hvis billeddannelse blev udført, var der ingen påviselige ændringer tydelige. Ved hjælp af vores bestemmelse som guldstandarden blev den korrekte andel af hospitalssundhedsteknolog kodning af AIS, SAH, ICH og TIA ved hjælp af ICD-9 og ICD-10 derefter beregnet og sammenlignet. Af praktiske grunde blev kortanmeldere ikke blinde for, hvordan kortene var blevet kodet af sundhedsjournalteknologen.

Statistiske sammenligninger blev foretaget ved hjælp af Fishers nøjagtige test, og alle proportioner rapporteres ved hjælp af nøjagtige CIer.Det var ikke muligt at vurdere følsomheden og specificiteten for diagnosen slagtilfælde, fordi ikke-slag-diagnoser var underrepræsenteret af design. I stedet rapporterer vi PPV for kodning efter slagtilfældetype blandt patienter med slagtilfælde såvel som Kappa-statistikken (κ) som et mål for aftalen mellem koder og forsker. PPVerne blev vilkårligt kategoriseret som “dårlig” (< 70%), “god” (70% til 79%), “meget god” (80% til 89%) eller “fremragende” (≥90%). κ blev anset for at have væsentlig aftale mellem sundhedsteknolog og forsker som angivet ved 0,61 til 0,80; næsten perfekt aftale: 0,81 til 1,00,3

Del II

En 10% tilfældig stikprøve, der omfattede alle tilgængelige diagnostiske positioner, blev trukket fra prøveudtagningsrammen. Prøvestørrelsen anslås at give i gennemsnit en 10% 95% CI-bredde uden justering for at muliggøre flere sammenligninger. Kildedokumenter, nemlig lægens historie og fysiske undersøgelsesnoter, lægens fremskridtsnotater, udskrivningssammendrag, sygeplejenotater og laboratorie-, ekkokardiogram- og EKG-rapporter blev systematisk gennemgået for atrieflimren, koronararteriesygdom / iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus, cerebrovaskulær historie ulykke, hypertension, hyperlipidæmi, nyresvigt og tobaksbrug. Koder blev kun tildelt de risikofaktorer, der opfyldte de diagnostiske kriterier som skitseret i tabel 2. Kriterier blev afledt af efterforskeren på baggrund af nuværende medicinske retningslinjer. Ved hjælp af guldstandarden blev følsomhed, specificitet og procent korrekt beregnet på hospitalssundhedsteknolog kodning af disse slagtilfælde risikofaktorer ved hjælp af ICD-9 og ICD-10 beregnet og sammenlignet.

Resultater

Del I

I alt 461 diagrammer fra 2000/2001 (ICD-9) og 256 fra 2002/2003 (ICD-10 ) blev tilfældigt valgt til gennemgang. Patientens medianalder var 71 (interkvartilinterval, 59 til 80), og 50,6% var kvinder. Niveauet for overensstemmelse for slagtilfældekodning og frekvensen for korrekt kodning af slagtilfældetype efter kodeskema og type hospital er anført i tabel 3. Vurderingen af korrekt kodning var baseret på kliniske data alene i 24.3% af kortene (ingen neurovaskulær billeddannelse blev udført, eller der var ingen billedbehandlingsrapporter tilgængelige til gennemgang) og om kliniske data og rapporter om neurovaskulær billeddannelse i 75,6% af diagrammerne.

I det hele taget var ICD-9-kodning fremragende med 90% (CI95, 86 til 92) korrekte; K = 0,86 (CI95, 0,81 til 0,91). ICD-10 var tilsvarende god med 92% (CI95, 88 til 95) af slagtilfælde korrekt kodet; K = 0,89 (CI95, 0,82 til 0,96). ICD-10 var ikke bedre end ICD-9; P = 0,865. TIA blev korrekt kodet 97% af tiden (CI95 88 til 99) sammenlignet med 70% (CI95 56 til 82) med ICD-9; P = 0,266. Området med kodningsfejl var stort set som forventet, med slagtilfældetyper forvekslet med hinanden, især TIA for AIS og ICH for SAH (tabel 4). Vi fandt ud af, at brugen af modifikationskoder (fjerde og femte ciffer) i ICD-9 ekskluderede 95 tilfælde af halspulsendarterektomi, der ikke havde haft et indeksstreg ved den noterede optagelse. Dette øgede nøjagtigheden af ICD-9-kodning for iskæmisk slagtilfælde væsentligt, når kode 433 blev inkluderet i slagdefinitionen.

Del II

I alt 137 diagrammer fra 2000/2001 (ICD-9) og 112 fra 2002/2003 (ICD-10) blev tilfældigt valgt til gennemgang. Patientens medianalder var 73 (IQR, 65 til 81), og 49% var kvinder. Tabel 5 opsummerer følsomhed, specificitet og PPV for risikofaktorer for slagtilfælde i henhold til ICD-systemet og hospitalet. Samlet set blev kodning af alle risikofaktorer fundet at være ens mellem ICD-9 og ICD-10. Global følsomhed var lavere med ICD-10 ved 58% (CI95, 52 til 63) sammenlignet med 67% (CI95, 61 til 72); P = 0,234. Samlet specificitet var lig med 97% (CI95, 96 til 98) sammenlignet med 97% (CI95, 96 til 99); P = 1.000. Den samlede nøjagtighed var ens ved 84% (CI95, 82 til 87) sammenlignet med 87% (CI95, 84 til 89); P = 0,691. Karakteristisk for begge skemaer, atrieflimren, koronararteriesygdom / iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus og kodning af hypertension var meget god til fremragende, hvilket viste en høj grad af følsomhed og specificitet. Omvendt varierede kodning af en historie med cerebrovaskulær ulykke, hyperlipidæmi, nyresvigt og tobaksbrug fra dårlig til fremragende med ganske lav følsomhed men høj specificitet. Følsomheden forbedredes kun lidt for disse risikofaktorer med skiftet til ICD-10. Disse tendenser blev observeret på hospitalet. Der blev ikke observeret forskelle mellem universitetets og hospitalets websteder.

Diskussion

Vores data antyder, at de administrative diagnoser af slagtilfælde og dets risikofaktorer er ret gode, og at der ikke er nogen kvantitative forbedringer er blevet realiseret med skiftet til ICD-10-systemet. To advarsler forbundet med at bruge sådanne data til at drage pålidelige konklusioner er værd at gennemgå. For det første gælder de pr. Definition kun for hospitalsbaseret pleje.Derfor fanges ikke data fra de personer, der ikke søger lægehjælp, eller som kun ses på poliklinik eller kontorer.2,11 For slagtilfælde resulterer dette i en lille bias til mere alvorlige slagtilfælde, fordi patienter med kun milde symptomer muligvis ikke søg lægehjælp. Dette er godt demonstreret i Texas, hvor aktiv og passiv overvågning, der blev udført samtidigt, viste, at nogle tilfælde blev identificeret ved aktiv overvågning, der blev savnet fuldstændigt af det passive overvågningssystem. Interessant var det omvendte også sandt, da sager, der blev identificeret ved passiv overvågning, blev savnet af det aktive overvågningssystem.11

For det andet afhænger administrative data af, at kontoransatte tolker lægejournalen og anvender passende koder. Kodning af slagtilfælde og dets risikofaktorer afhænger, ligesom al abstraktionskodning for hospitalsudskrivning, af kvaliteten af dataene i diagrammet og koderenes ekspertise. Kortlægning er meget variabel, og valideringsundersøgelser udført i en indstilling gælder muligvis ikke på tværs af jurisdiktioner. Vi har tidligere vist, at der findes stor variation i slagkodning ved hjælp af ICD-9 i landdistrikter sammenlignet med byhospitaler.12 Landdistriktshospitaler havde tendens til at kode slagtilfælde ved hjælp af mere generelle koder, mens bykodning var mere specifik. Centraliseringen af slagtilfældetjenester og oprettelsen af en indlæggelse med slagtilfælde, 13 samt uddannelse af en sundhedsregistreteknolog ved Foothills Medical Center, kan være 2 unikke faktorer, der bidrager til resultaterne af vores undersøgelse.

Vores resultater stemmer overens med dem fra Goldstein, 8, der viste, at et betydeligt mindretal af patienterne (15% til 20%) kodede for at have et slagtilfælde aldrig havde en. Vi brugte modifikationskoder (fjerde og femte ciffer i ICD-9-systemet) for at udelukke patienter, der blev optaget til halspulsendarterektomi, men ikke havde haft et indeksstreg ved denne indlæggelse. I ICD-9-systemet til kodning af AIS er der flere koder, der beskrives som akut arteriel okklusion uden infarkt (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 og 434,90). I vores undersøgelse blev alle 95 tilfælde af elektiv carotis endarterektomi kodet som akut arteriel okklusion uden infarkt. Som foreslået af Goldstein har disse koder særlig lav nøjagtighed til diagnose af ægte slagtilfælde. Dette problem opstår ikke med ICD-10.

Identifikationen af risikofaktorer for slagtilfælde er mere variabel. Atrieflimren, koronararteriesygdom / iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus og hypertension er identificeret med en høj grad af selvtillid, mens historie med cerebrovaskulær sygdom, hyperlipidæmi, nyresvigt og tobaksbrug identificeres i mindre grad. Den dårlige kodning af de sidstnævnte 4 risikofaktorer kan tilskrives dårlig kortlægning af læger og sygeplejepersonale, mangel på opfattet betydning af sundhedsteknologkodere eller mangel på tid til at “kode alt.” Uddannelse og forståelse kan hjælpe med at forbedre denne situation. Fremkomsten af den elektroniske sundhedsjournal kan muliggøre automatiseret og bedre kodning af sådanne risikofaktorer i administrative databaser. ICD-10-systemet i sig selv kan drage fordel af inkluderingen af mere specifikke diagnostiske koder for disse comorbiditeter. for at forbedre deres sande diagnose. Evnen til pålideligt at identificere risikofaktorer for slagtilfælde blandt patienter med slagtilfælde, der bruger administrative data, er dog en vigtig tilføjelse til brugen af sådanne data i sundhedsvæsenets forskning.

Vores undersøgelse har bemærkelsesværdige begrænsninger. Vi var ude af stand til at blinde kortanmelderen for hverken den sundhedsregistreringsteknolog, der kodede, eller til hvilket kodningssystem der blev brugt på grund af praktiske begrænsninger. Yderligere inkluderer vores system en aktiv dialog mellem sundhedsregistreringskoderen og Calgary Stroke Team, hvilket betyder, at vores resultater muligvis ikke være så generaliserbare til andre jurisdiktioner. Vores prøveudtagningsramme var begrænset til patienter med slagtilfælde i det primære diagnostisk position. Selvom dette forbedrer diagnosens specificitet, kan det begrænse følsomheden, hvilket antyder, at vi måske ikke har inkluderet patienter med slagtilfælde i andre diagnostiske positioner.

Samlet set viser vores data, at slagtilfældekodning med ICD-10 er ens til ICD-9. Jo større klarhed i definitioner i ICD-10-systemet kan give en kvalitativ fordel.

Fodnoter