Selvom det ikke er almindeligt, kan en pes anserinus-skade forårsage svækkende medial knæsmerter. I den første af en todelt artikel forklarer Andrew Hamilton strukturen i pes anserinus-komplekset, risikofaktorerne for skade, og hvordan klinikere differentielt kan diagnosticere en pes anserinus-skade.
XVIII Pan American Games – Lima 2019 – Rulleskøjteløb REUTERS / Susana Vera
Knæskader er udbredt i atleter på grund af belastningen, der overføres gennem knæleddet under sport. Når der er mediale knæsmerter, er der flere mulige årsager, herunder en skade på det mediale ledbånd, medial brusk / menisk eller medial tibial stressfraktur. Men hos atleter med kraftig og gentagen brug af hamstring er der en anden mulighed – pes anserinus skade. Fordi disse skader er relativt sjældne, er ubesvaret diagnose almindelig og kan resultere i unødvendig knæoperation.
Hvad er pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – også kendt som pes anserine eller gåsefoden – henviser til en sammenføjet indsættelse af sartorius-, gracilis- og semitendinosus-musklerne langs det proximale mediale aspekt af tibia (se figur 1). Hver af disse tre muskler er innerveret af en anden nerve: henholdsvis lårbenet, obturatoren og tibialnerven. Visuelt udgør disse sammenføjede sener en struktur, der minder om en gås svampefod og blev navngivet fra de latinske rødder, pes for fod og anserinus for gås. Under de sammenføjede sener ligger pes anserine bursa, en pose, der giver en jævn bevægelse af de sammenføjede hamstring sener over det mediale kollaterale ledbånd. Pes anserinus hjælper knæstabilitet ved at hjælpe det medicinske ledbånd med at modstå valguskræfter.
Figur 1: Struktur af pes anserinus
Repræsentation af det mediale aspekt af venstre knæ.
Selvom det ikke er særlig relevant i en klinisk sammenhæng, er det værd at forstå, at PA-strukturen adskiller sig mellem individer. For eksempel undersøgte en nylig undersøgelse PA-struktur i 102 kadaveriske lemmer (1). Forskerne fandt ud af, at PA i alle tilfælde bestod af sartorius-, gracilis- og semitendinosus-sener. Imidlertid blev der skelnet mellem seks forskellige typer PA baseret på tilstedeværelsen af tilbehørsbånd. Derudover blev der observeret tre typer indsættelse (kort, båndformet og blæserformet).
PA-patologi og risikofaktorer
Smerter som følge af PA-patologi kan opstå som et resultat af 1) tenosynovitis i PA-senen, 2) betændelse i PA bursa eller 3) en kombination af ovenstående. Klinisk er det vanskeligt at skelne mellem disse to patologier. Heldigvis er behandlingen den samme for begge tilstande. Når det er sagt, tyder beviser på, at en PA-bursitis forekommer oftere og reagerer hurtigere på behandling end tenosynovitis (2).
De underliggende faktorer, der øger risikoen for PA-skade, er ofte multifaktoriske, men involverer typisk høj hamstring belastning kombineret med suboptimal biomekanik. Bevægelser, der kan udfælde en PA-skade, er de, der involverer valgus (f.eks. Som et resultat af overdreven pronation i løbegang) eller rotationsspændinger ved knæet (3). Da gangmønstre mest beskatter det mediale knæ, er det ikke overraskende, at PA-senebetændelse og bursitis påvirker langdistanceløbere mere end andre atleter (4). Mexicanske forskere evaluerede 22 patienter med PA-bursitis og fandt valgus knædeformitet, alene eller i forbindelse med medial sikkerhedsstabilitet, for at være en risikofaktor for PA-skade (5).
Nogle forskere har foreslået, at PA-senepatologi er meget mere sandsynligt hos dem, der er ældre og med osteoartritisk komorbiditet. En tyrkisk undersøgelse udførte en ultralydsvurdering af PA-senen og bursa hos patienter med knæartrose (6). De fandt ud af, at den gennemsnitlige tykkelse af PA i knæ med slidgigt var signifikant større end kontrollerne, og at højere PA-tykkelser var forbundet med højere slidgigt score på en visuel analog skala (VAS). Forskerne i den mexicanske undersøgelse fandt imidlertid ikke en sådan sammenhæng (5). Faktisk konkluderede de, at der ikke var nogen sammenhæng mellem PA-skade og tidligere rapporterede disponerende faktorer såsom diabetes, knæartrose og fedme. På trods af det virker disse fund modstridende. En fortolkning er imidlertid, at der hos ældre patienter med allerede eksisterende slidgigt kan forventes noget patologi, der påvirker PA – men adskiller sig fra en PA-skade forårsaget af gentagen overbelastning, der involverer hamstringmusklerne.
Præsentation og diagnose af PA
Patienter med pes anserine bursitis er typisk til stede med ømhed og hævelse langs den proximale mediale tibia. Imidlertid kan symptomer også omfatte vag medial knæsmerter, som kan efterligne medial menisk eller tibial kollateral ligamentskade (7). Faktisk antyder nogle undersøgelser, at en betydelig andel af patienterne muligvis ikke har proksimal hævelse i tibia, men i stedet er til stede med enten posteromedial ledsmerter eller medial ledsmerter, hvilket rejser en (falsk) mistanke om en medial menisk tåre (8). Andre smerteegenskaber og funktionelle symptomer inkluderer:
- Smerter, der opleves ca. 2-3 tommer under det mediale aspekt af det forreste knæled (som også kan strække sig foran knæet og ned under underbenet ).
- Gradvis smerteudbrud over en længere periode.
- Forværring af smerter ved stigende eller nedadgående trappe, gå stejle stigninger eller sidde / stige fra stole.
- Manglende smerte, når man går på jævne overflader.
- Smerter, der opstår, når hamstrings trækkes mod modstand.
- Smerter ved strækning af hamstringmuskler.
- I mere alvorlige tilfælde smerter om natten, vækker patienten, når han / hun bøjer knæene, hvilket resulterer i søvnforstyrrelser.
Undersøgelsesproceduren for mistanke om PA-skade
A vellykket diagnose af PA kræver en grundig fysisk undersøgelse af patienten sammen med en detaljeret historie med symptomer og karakteristika ved smertepræsentationen (se ovenfor). Især bør det nøjagtige sted for smerte identificeres ved både overfladisk og dyb palpation. Den (e) smerteproducerende bevægelse (r) bør udføres under en fysisk undersøgelse for at understøtte diagnosen (9).
På grund af PAs nærhed til hudoverfladen er ultralydsbilleddannelse en effektiv metode til påvisning af morfologi af pes anserinus og dens perifere strukturer; og som sådan et nyttigt værktøj til at diagnosticere PA bursitis, cyster, senebetændelse (10). Imidlertid er guldstandarden for PA-billeddannelse magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Navnlig er MR mere følsom over for udseendet af væske under pes anserine senen nær leddlinjen end ultralyd (7). Uanset billeddannelsesmodalitet forbliver patientens historie, undersøgelse og smertepræsentationsegenskaber dog hjørnestenen i diagnosen. Billedbehandlingsstudier er måske mere kritiske for udelukkelsen af andre patologier, der kan have lignende symptomer. Disse inkluderer (11):
- Tibial stressfraktur
- Slidgigt
- Popliteale cyster
- Bursal infektion
- Ondartet tumor (sjælden)
Usædvanlige PA-skader: snapping, brud og knoglesporer
Som nævnt tidligere involverer en PA-skade hos atleter typisk bursitis eller tenosynovitis . Imidlertid er andre (sjældnere) PA-patologier mulige. Hos børn kan en type PA-syndrom forekomme som et resultat af proximale tibiale eksostoser (12). Disse kan tage form af en osteochondroma, der producerer en smertefuld klump eller en rose-tornformet knoglespore, hvilket fører til en snappende / låsende fornemmelse af PA-sener. I den førstnævnte løser problemet problemet. I sidstnævnte kan symptomer løses uden operation, selvom nogle tilfælde kræver udskæring.
En anden (meget sjælden) patologi er et brud på PA bursa. Brud er mere tilbøjelige til at forekomme hos ældre patienter med underliggende medicinske / metaboliske tilstande som diabetes, fedme og slidgigt. Hvis anserine bursa bevarer synovialvæske på grund af kronisk betændelse fra knæartrose, kan mekanisk stress fra gang eller andre belastningsaktiviteter forårsage brud. Bevis for et brud inkluderer pludselig og isoleret hævelse af de tilknyttede lægmuskler (13). Hos patienter i risiko anbefales vægttab og forstærkning af quadriceps som forebyggende strategier.
En anden sjælden PA-patologi er snapping PA syndrom, der forårsager medial knæ snapping. Denne snappende fornemmelse skyldes en oversættelse af PA-sener (normalt gracilis eller semitendinosus) over det posteromediale aspekt af den mediale femorale kondyle og tibia under knæbevægelse (14,15). I modsætning til de andre sjældne tilstande ovenfor er der rapporteret om snapping PA syndrom hos atleter som et resultat af overforbrug og traumer. Ultralyd er ofte den valgte diagnostiske billeddannelsestest i tilfælde af mekanisk snapping. Mens statisk billeddannelse er en del af en diagnose, er dynamisk billeddannelse (dvs. under snappebevægelsen) også afgørende for at bekræfte en diagnose (16).
I anden del af denne artikel i to dele, Andy Hamilton vil se på de mest effektive behandlingsmuligheder og rehabiliteringsprotokoller for atleter, der lider af PA-skade.