Abstrakt
En tyve år gammel anden gravida blev præsenteret for afdelingen for radiodiagnose til rutinemæssig obstetrisk ultralydundersøgelse. Ultrasonografi afslørede et levende foster på 17 uger med fraværende falx, fusioneret thalami, monoventrikel, snabel og cyclopia. Foster-MR blev udført, og resultaterne blev bekræftet. Selvom ultralyd er diagnostisk ved påvisning af føtale anomalier, spiller MR en vigtig rolle på grund af dens multiplanar-kapacitet og fremragende opløsning af blødt væv. Vigtigheden af at præsentere dette klassiske tilfælde af alobar holoprosencephaly er at sensibilisere klinikere og radiologer for de billeddannende manifestationer af holoprosencephaly og at understrege vigtigheden af tidlig diagnose. Hvis det diagnosticeres i livmoderen i et tidligt stadium af graviditeten, kan opsigelse udføres, og moderens psykologiske traume ved at bære et deformeret foster kan undgås.
1. Introduktion
Holoprosencephaly er resultatet af fraværende eller ufuldstændig spaltning af prosencephalon. Prosencephalon danner cerebrale halvkugler, thalami og basalganglier. Derfor resulterer abnormiteter i udviklingen af prosencephalon i variable fusionsanomalier i disse strukturer. Alobarsorten er den mest alvorlige form for holoprosencephaly og uforenelig med livet. Derfor muliggør tidlig diagnose ved føtal ultralyd tidlig graviditetsafslutning og undgår moderns psykologiske traume ved fødsel af et deformeret foster.
2. Sagsrapport
En tyve år gammel anden gravida blev præsenteret for afdelingen for radiodiagnose til rutinemæssig obstetrisk ultralyd. Hendes første barn var en pige og normal. Der var ingen historie om ægteskabs sammenhæng. Hendes generelle fysiske undersøgelse var inden for normale grænser. Ved klinisk undersøgelse svarede svangerskabsalderen til 16-18 uger.
Ultrasonografi afslørede enkelt levende intrauterint foster med en gennemsnitlig svangerskabsalder svarende til 17 uger. Fosterets kraniet knogler var dårligt forbenede. Den supratentorale hjerne blev erstattet af CSF med en tynd kant af perifer cerebral parenkym og en stor central monoventrikel med smeltet thalami imellem (figur 1 (a)). Falx cerebri og septum pellucidum blev ikke visualiseret. Der var en ekstern median rørformet blødt vævsfremspring (snabel) i ansigtet på niveauet af de frontale knogler uden intrakraniel forlængelse (figur 1 (b)). Ansigtsstrukturerne var dysmorfe med kondenserede baner og et enkelt vandret medianøj i panden (cyclopia). Rygsøjlen, thoraxburet, hjertet og lemmerne var sonologisk normale. De bageste fossastrukturer var normale. Navlestrengen og resten af føtale organer var normale. Polyhydramnios var ikke til stede. Foster-MR udført på 1,5 T MR-maskine bekræftede de sonografiske fund (figur 2 (a) og 2 (b)). Der var ingen tegn på polyhydramnios eller anden tilknyttet anomali på MR.
(a)
(b)
( a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Graviditeten blev afsluttet, og fostrets bruttoprøve (figur 3 (b)) viste alle fundene observeret ved billeddannelse. Derudover var der polydaktisk involvering af alle de fire lemmer. Almindelig radiografi af prøven (figur 3 (a)) blev udført sammen med moderkagen. Det viste dårlig knogling af kraniet, median snabel og normal rygsøjle.
(a)
(b)
(a)
(b)
Dette er således en klassisk tilfælde af alobar holoprosencephaly med dysmorfisme i ansigtet. Formålet med offentliggørelsen af denne sag er at sensibilisere klinikerne for de klassiske træk ved holoprosencefali om forskellige billeddannelsesmetoder og at understrege vigtigheden af dets påvisning inden 20 ugers drægtighed for at muliggøre juridisk medicinsk afslutning.
3. Diskussion
Holoprosencephaly er et spektrum af cerebrofaciale anomalier, der skyldes fuldstændig eller delvis fiasko af divertikulation og spaltning af den primitive forhjerne. I løbet af den 4. svangerskabsuge danner neurorøret de tre primære hjerneblærer, nemlig prosencephalon, mesencephalon og rhombencephalon. Ved den 5. uge af det intrauterine liv opdeles prosencephalon yderligere i telencephalon og diencephalon. Telencephalon danner de to cerebrale halvkugler, mens diencephalon danner thalami, hypothalamus og basalganglier.
Den forkordale mesoderm deltager i dannelsen af midterlinjen i ansigtsstrukturer. Graden af dysmorfisme i ansigtet er proportional med sværhedsgraden af de intrakraniale abnormiteter og skal lede sonologen til at søge efter CNS-anomalier. Dette har ført til den populære erklæring “ansigt forudsiger hjernen” af DeMeyer.
Vores sag viste to af de klassiske ansigtsanomalier, nemlig cyclopia (fravær af de normale øjenkugler og et median vandret placeret øje i pandehoved) og snabel (median primitiv ikke-kanaliseret næse som en fremspring fra panden). Cyclopia er den mest alvorlige abnormitet blandt de medianere cerebrofaciale anomalier, og mild hypotelorisme med fladt ansigt er den mindst alvorlige. Sonografi kan registrere op til 58% af ansigtsabnormaliteter.
Cebocephaly (abe-lignende hoved, deformeret næse og svær hypotelorisme), ethmocephaly (cyclopia med deformeret forskudt næse), midterlinje spaltet læbe, lateral spaltet læbe og mild hypotelorisme uden spaltet læbe er den anden abnormiteter i ansigtet forbundet med holoprosencephaly. Den embryonale forhjerne er ansvarlig for induktion af korrekt udvikling af banerne. Ukorrekt divertikulation og spaltning af forhjernen resulterer således i forkert induktion af dannelsen af baner og fører til cyclopia. Deftereou et al. beskrev de morfologiske, radiografiske og immunhistokemiske fund i et tilfælde af cyclopia. Imidlertid blev immunhistokemi ikke udført i den foreliggende undersøgelse.
Der er tre hovedformer af holoprosencephaly, nemlig alobar, semilobar og lobar sorter. Alobar holoprosencephaly er den mest alvorlige form og viser udifferentieret holosfære af cerebral parenkym med en central monoventrikel og sammensmeltet thalami. Falx, interhemisfærisk fissur, corpus callosum, optiske kanaler, olfaktoriske løg og septum pellucidum er fraværende. Fravær af septum pellucidum kan være forbundet med septooptisk dysplasi, holoprosencephaly, corpus callosal agenese, schizencephaly, Chiari-II misdannelse, hydranencephaly, porencephaly og cephaloceles. I en undersøgelse af 2007-patienter har Barkovich og Norman beskrevet ovenstående abnormiteter sammen med fraværende septum pellucidum. Også hos vores patient var septum pellucidum fraværende.
En dorsal cyste kan observeres i den bageste kraniale fossa i meget alvorlige former for holoprosencephaly, og nogle af disse tilfælde kan også være forbundet med Dandy Walker-misdannelse, agyria, polymicrogyria og heterotopias. Ekstra kraniale anomalier som anomalier i lemmer, polydactyly, lungehypoplasi, hjerteanomalier, nyredysplasi, omphalocele, hydrops fetalis, esophageal atresi, blæreeksstrofi og gastrointestinale eller abdominale anomalier kan også observeres. Vores sag viste ikke nogen sådan tilknytning.
Optimal sonografisk visning til evaluering af fostrets ansigt er koronalsynet med banerne, maxilla og den forreste mandible i et plan. Tredimensionel ultralyd (3D US) fungerer som et supplement til 2D ultralyd i evalueringen af føtale kraniofaciale abnormiteter. Ansigtsanomalierne er muligvis ikke tydelige, hvis fosteret er i occipitoanterior position.
Alobar holoprosencephaly kan skelnes fra hydrocephalus ved tilstedeværelsen af ekkogen falx i midterlinjen, fraværende septum pellucidum, adskilt thalami og forskellige laterale ventrikler i det sidste . Hydranencephaly kan også demonstrere fravær eller afvigende falx, men thalami er ikke smeltet sammen i denne tilstand. I både hydranencephaly og Dandy Walker misdannelse er falx cerebri, interhemisfærisk fissur, corpus callosum og 3. ventrikel til stede.
Semilobar holoprosencephaly er af mellemliggende sværhedsgrad med tidlig midterliniedifferentiering og sagittal adskillelse.Det viser en rudimentær falx, delvis interhemisfærisk fissur, fraværende septum pellucidum, delvis adskillelse af thalami og stor H-formet monoventrikel. Basalganglierne viser variabel fusion. Ansigtsanomalierne er milde, nemlig kløftlæbe, kløftgane og hypotelorisme.
Det mildeste udvalg af holoprosencephalies er lobar holoprosencephaly karakteriseret ved næsten total spaltning af cerebrale halvkugler, tilstedeværelse af falx, interhemisfærisk spaltning og fraværende septum pellucidum. De frontale horn vises i firkant eller kasser som på grund af fraværet af septum pellucidum. Thalami og basalganglier er adskilt. Det kan være forbundet med minimal dysmorfisme i ansigtet som hypotelorisme. Der er en fjerde variant af holoprosencephaly kaldet den midterste halvkuglevariant. I denne tilstand dannes den interhemisfæriske revne i de frontale og occipitale områder og er fraværende i parietalområdet med fusion af halvkuglerne.
Den alobare form af holoprosencephaly er uforenelig med livet. Børn med semilobar, lobar og midterste halvkuglevarianter har variabel overlevelse. De, der overlever, præsenterer krampeanfald som en af de mest almindelige manifestationer. Verrotti et al. har diskuteret abnormiteterne i molekylerne af cytoskelet, signalmolekyler og molekyler, der modulerer glycosylering i styringen af neuronal migration. Imidlertid blev genetisk analyse og karyotyping ikke udført i vores undersøgelse.
Fostrets MRs rolle er i bekræftelsen af de sonografiske fund og påvisning af enhver anden yderligere anomali. Postnatal MR med diffusionsfibertraktografi kan påvise sjælden sammenhæng mellem hjernestammen og abnormiteter i lange tarmkanaler i holoprosencephaly. Lobar- og midterhalvkuglevarianterne er ikke forbundet med signifikante abnormiteter i de hvide substansområder, mens alobar- og semilobarformerne er forbundet med abnormiteter i den mediale lemniscus og kortikospinalområdet. I vores tilfælde blev der imidlertid ikke påvist nogen anden yderligere anomali på føtal MR. Postnatal 3D CT kan også bruges til detaljeret evaluering af kraniofaciale abnormiteter i holoprosencephaly.
Holoprosencephalys ætiologi er ukendt. Der er et par teorier, der citerer årsagerne til mekaniske, miljømæssige og genetiske faktorer og infektioner. Forbindelse af cyclopia observeres med cytomegalovirusinfektion og moderens indtagelse af salicylater selv i fravær af holoprosencephaly. Rapporter om tilknytning af moderens diabetes med holoprosencephaly er også tilgængelige.
Fosterkaryotypebestemmelse anbefales i alle tilfælde af holoprosencephaly, da de fleste af dem er forbundet med kromosomale anomalier. Selvom karyotypning ikke er nødvendig for diagnosen holoprosencephaly, vil det helt sikkert have en rolle i identifikationen af translokationer og i den genetiske rådgivning til fremtidige graviditeter. I en undersøgelse af 33 fostre med trisomi 13, Lehman et al. har påvist holoprosencephaly hos 13 fostre (39%). Femoghalvtreds procent af fostrene med holoprosencephaly viste kromosomale abnormiteter i undersøgelsen af Nyberg et al. . Imidlertid blev karyotyping ikke udført i vores tilfælde. Avancerede undersøgelser som fosterets karyotypning er muligvis ikke tilgængelige alle steder. Diagnose af holoprosencephaly inden 20 ugers drægtighed ved billeddannelse er afgørende for at undgå den psykologiske smerte ved at bære det deformerede foster til sigt og levere en stadig født baby.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.