Af Christopher Graves, MD
Selvom man engang troede, at rygsmerter var usædvanlige hos børn, det er nu kendt, at det også er en almindelig forekomst hos børn og unge, idet en undersøgelse, der viser, at op til 20% af børnene rapporterer en episode med lændesmerter i løbet af to år. Årsagerne til rygsmerter hos børn adskiller sig sandsynligvis fra voksne, da børn generelt ikke lider af gigt, hvilket kan forårsage rygsmerter hos voksne.
En af de mest almindelige årsager til lændesmerter i børn er et problem med et lille stykke knogle mellem facetterne kaldet “pars intraarticularis.” (Figur 1 fra orthoinfo.aaos.org). Den sidder mellem facetsamlingerne i den bageste del af rygsøjlen. Parserne er særligt modtagelige for skader hos unge mennesker, især hos atleter. Skader i dette område spænder fra lille, næsten usynlig revner kaldet “stressfrakturer” for at fuldføre brud kaldet en spondylolyse (udtalt Spon-dee-low-lut-sis), også kendt som en “pars defect” eller “pars fracture”. Dette komplicerede klingende ord giver meget mere mening, når du bryder ind i dets komponenter – “spondyl”, som betyder rygben og “lysis”, hvilket betyder at bryde.
Parserne er en vigtig stabilisator for den bageste del af rygsøjlen. Det virker for at forhindre, at et af hvirvellegemerne glider fremad på et andet. Når denne glidning af en ryghvirvel sker, kaldes den en “spondylolisthesis” (spondyl = rygsøjleben og -olisthesis betyder “gled fremad”, så igen giver det mening!)
Denne tynde del af knoglen er mere modtagelig for traumer, især i den unge voksende rygsøjle. Årsagen til dette er ikke helt kendt, men der menes at være en medfødt disposition for disse brud hos nogle mennesker. Faktisk løber denne skade i familier, hvor op til 30% af førstegrads slægtninge (forældre og børn) til mennesker, der har haft en parsdefekt, også har en.
Unge mennesker, der deltager i atletik, især atleter, der har aktiviteter af forlængelsestypen, er nogle af de mest sandsynlige mennesker, der har denne skade. Disse inkluderer fodboldspillere, brydere, dansere og svømmere. Dette har at gøre med “aktiviteter af forlængelsestypen”, som lægger pres på rygsøjlens bageste elementer, inklusive pars.
Et af de mest almindelige kliniske scenarier, jeg er stødt på med denne skade, involverer unge atleter, der løfter vægte og føler en “pop” i ryggen eller fodboldspillere, der laver en tackling og pludselig har rygsmerter. Den øjeblikkelige smerte aftager ofte hurtigt, og det forveksles derfor med en muskelspænding eller forstuvning. I mange tilfælde har disse skader en forsinkelse i diagnosen, da den øjeblikkelige smerte aftager, men den erstattes med en smerte, der er til stede under aktiviteter. Mange gange har disse unge patienter lidt i rygsmerter i flere måneder og har ofte begrænset deres deltagelse i sportsgrene, som de nyder.
Diagnose
Det første trin i diagnosen af denne skade er altid en god historie og fysisk eksamen. Forståelse af patientens familiehistorie, herunder en familiehistorie med betydelige lændesmerter, kan ofte være et fingerpeg for at se efter denne patologi. En detaljeret historie, der beskriver nøjagtigt, hvad der skete, og hvilke behandlinger der er blevet afprøvet, er også afgørende for at være i stand til at komme med en god behandlingsplan.
En fysisk undersøgelse er det næste skridt i oparbejdningen og sørger for, at en patient har ikke følelsesløshed eller svaghed i benene (et tegn på mulig nervekompression), ændrede reflekser eller andre neurologiske symptomer. Patienter med dette problem er undertiden til stede med “stramme hamstrings” eller kontrakturer i hamstringmusklerne, som forhindrer dem i at være i stand til at røre ved tæerne.
En af de mere specifikke tests for en pars-defekt er en test der indebærer at stå på det ene ben og forlænge ryggen. Hvis dette gengiver smerten, er det ret specifikt for patologi i de bageste elementer i rygsøjlen, såsom pars og facetled.
Efter den fysiske undersøgelse, hvis jeg er mistænksom over for en parsfraktur, er det næste trin i diagnosen at bestille et specielt sæt røntgenbilleder kaldet en “skrå lateral”. Denne røntgenstråle viser søjlerne på profilen og gør det relativt let at se, om de er brudte. Nogle gange, hvis det ikke er klart, at parserne er brudt, kan der bestilles andre tests såsom MR, CT-scanning eller en speciel test kaldet SPECT-scanning, som er meget følsomme til at opdage pars-skader, der ikke er brudt fuldstændigt gennem knoglen, f.eks. som stressfrakturer.
Behandling
Når der findes en skade på parserne, er den første behandlingslinje afstivning. Den nøjagtige type bøjle og længden af bøjlebehandlingen er noget kontroversiel, men jeg har haft stor succes med at bruge en stiv lumbo-sakral ortose (LSO, figur 2, fra optecusa.com) i mellem 8 og 12 uger.Generelt bæres bøjlen hele tiden, når patienten er ude af sengen. Efter at smerten aftager med tandbøjlebehandling, er det normalt nødvendigt med fysioterapi for at styrke kernen. 
Hvis bruddet opdages tidligt nok i dets kliniske forløb, eller hvis knoglen ikke er brudt helt igennem, kan du ofte få skaden til at heles helt i en bøjle. Dette kaldes primærheling og opstår, når ny knogle bygger bro over det brækkede segment. Dette betyder, at der ikke er nogen “defekt” synlig på opfølgende billeddannelse.
Desværre har parsfrakturen ofte været til stede i et stykke tid, og det er ikke muligt at få primær knogleheling med et bøjle. det faktum, at knoglen ikke heler, kan defekten broes med arvæv, der kaldes en “fibrøs union”. Selvom den ikke er så stærk som knogle, kan denne fibrøse union være stærk nok til at give en helt normal tilbagevenden til aktivitet.
Bare fordi parserne ikke heler med knogler, betyder det ikke, at de ikke er stærke! Jeg har personligt taget sig af atleter på meget højt niveau (NCAA Division I Fodboldspillers tunnelsyndrom og cubitaltunnelsyndrom (se figur 4). Nogle patienter vil muligvis forsinke en karpaltunnelkirurgi af forskellige årsager, og en sikkert placeret ultralydsstyret injektion kan tillade for kortsigtede forbedringer.
Hos en meget lille procentdel af de unge er afstivning mislykket. Ofte er dette forbundet med spondylolistese (glider fremad). Hos disse patienter vil vi ofte forsøge at bruge minimalt invasiv kirurgi løsninger på
behandler disse problemer. Nogle gange kan parserne repareres, især hvis det er på et “højere niveau” (L1-L4) i rygsøjlen. Det mest almindelige niveau at blive såret er dog L5, som i mange tilfælde behandles bedst af en minimalt invasiv rygmarvsfusionskirurgi. Hos alle mine patienter, selvom især hos børn, er kirurgi en sidste udvej og er forbeholdt patienter, der forbliver symptomatiske på trods af mindst 6 måneders tandbøjlebehandling.
Hvis du b undgå dig eller et familiemedlem, der lider af en parsfejl, bør du diskutere dette med din familielæge eller ortopædkirurg. Alle lægerne ved Orthopedic Center i Illinois er uddannet i at evaluere for parsfejl. Vi hjælper dig gerne med at få den rigtige diagnose og behandling og tilbage i spillet!