I en solbelyst synagoge i Durham, North Carolina, er alles øjne rettet mod en otte dage gammel dreng – min nye nevø, bundtet i sin bedstemors arme. Mens en rabbiner taler om nyt liv og gør verden til et bedre sted, lægger en kvinde stille gasbind, saks og andre redskaber på et bord nær alteret. Atmosfæren er lidt anspændt. Vi er alle samlet for at fejre denne helt nye baby. Vi er også kommet for at være vidne til fjernelsen af hans forhud.
Rituel omskæring er en almindelig praksis for jøder og muslimer rundt omkring i verden. Det er en arv fra Guds befaling til Abraham om at omskære hans penis som et tegn på deres særlige bånd, som beskrevet i Første Mosebog, og det fortsætter som en slags stammemarkering.
I Amerika omfavner selv irreligiøse jøder stadig denne indvielsesritual. Nogle bebrejder gruppepres: “Jeg ville ikke have ham til at se underlig ud,” forklarede min svoger om sin nyfødte søn. Andre trøster sig med, at denne tradition også er blevet velsignet af den amerikanske medicinske institution. Neonatal omskæring har været den mest almindelige operation i Amerika i over et århundrede. Næsten seks ud af ti nyfødte frigives fra hospitaler forhudfrit. Praksis er så udbredt, faktisk, at en undersøgelse af 90 aktive amerikanske medicinske lærebøger og modeller viste, at mindre end en tredjedel indeholdt en penis med forhuden intakt.
Fordi mandlig omskæring er så almindelig i staterne, er det få amerikanere, der er klar over, hvor sjældent det er mest overalt. Praksis er faldet ved siden af vejen i Australien, Canada, Storbritannien og New Zealand, og færre end en femtedel af alle mandlige europæere er omskåret. I december anbefalede Den Danske Lægeforening at stoppe metoden for drenge og hævdede, at fordi den permanent ændrer kroppen, skal den være “en informeret person et valg ”, som unge mænd træffer for sig selv.
I Tyskland besluttede en distriktsdommer i 2012, at rituel omskæring af unge er en forbrydelse, der krænker” barnets grundlæggende ret til kropslig integritet. ” Sydkorea er det eneste asiatiske land, der omfavner proceduren, som en slags fysiologisk souvenir af Amerikas besættelse efter Anden Verdenskrig. Men også der falder omskæringsfrekvensen hurtigt, da de unge drenge, der ellers ville gå under kniven (som pr. lokal skik) få adgang til forskning om dens påståede fordele online.
De fleste amerikanere antager, at denne praksis er medicinsk nyttig, som en vaccination. Det medicinske samfund er enig: begge de amerikanske centre for Disease Control and Prevention (CDC) og American Academy of Pediatrics (AAP) hævder fordelene ved omskæring opvejer risiciene og citerer bevis for, at omskæring sænker en mands risiko for hiv, urinvejsinfektioner og peniskræft. at i det mindste i den industrialiserede verden kan sundhedsfordelene ved omskæring være ubetydelige.
Omskæring mindsker for eksempel lidt risikoen for en urinvejsinfektion hos mandlige nyfødte. Men UTI påvirker færre end 1% af de uomskårne spædbørn og kan let behandles med antibiotika. For hver seks urinvejsinfektioner, der forhindres gennem omskæring, vil mindst et spædbarn sandsynligvis lide af en komplikation fra operation, såsom blødning.
Mænd uden forhud ser ud til at være mindre tilbøjelige til at få peniskræft. Men sygdommen er usædvanlig – rammer omkring en ud af 100.000 mænd i USA hvert år – og kan behandles ret godt. (For lidt perspektiv er kvinder 100 gange mere tilbøjelige til at få brystkræft.)
Og selvom det er rigtigt, at tre randomiserede forsøg i Afrika fandt ud af, at omskæring var mere end halveret risikoen for, at mænd får hiv, er det sværere at retfærdiggøre en profylaktisk procedure et sted med betydeligt mindre hiv-risiko. I Sydafrika er for eksempel næsten en fjerdedel af den voksne befolkning allerede inficeret, mens lidt over en tredjedel af 1% (0,37%) i Amerika har hiv. Derudover fandt forsøgene, at omskæring hjalp mænd, der havde sex med inficerede kvinder. I Amerika overføres dog HIV primært via ikke-sterile sprøjter eller sex mellem mænd, og der er ingen beviser for, at en forhud påvirker nogen af tilstandene.
“Jeg har ingen betænkeligheder, hvis det binder folk til deres Gud, men Jeg synes, dataene er ret tynde til at understøtte medicinske indikationer for omskæring, ”siger Timothy RB Johnson, professor i obstetrik og gynækologi ved University of Michigan, der har skrevet flere rapporter om emnet.
Så hvad forklarer Amerikas ståhej over forhuden? Et nærmere kig på, hvordan denne religiøse ritual blev en national praksis, afslører nogle ubehagelige sandheder om sundhedspleje i USA. Det tager tilsyneladende alt, hvad der kræves for at popularisere en valgfri forebyggende operation med tvivlsomme sundhedsmæssige fordele er en blanding af perverse incitamenter personlig bias og uvidenhed.
Først hjælper det med at kende lidt historie. Selvom religiøse udøvere har skåret forhud i tusinder af år, stammer den medicinske praksis fra slutningen af det 19. århundrede – en tid, hvor årsagerne til de fleste sygdomme ikke blev forstået. Mystificeret af alt fra epilepsi til galskab, nogle læger i både Amerika og England begyndte at mistanke om, at det virkelige problem var phimosis, en tilstand, hvor en alt for stram forhud forhindrer normal funktion. Ved at fjerne forhuden troede kirurger, at de kunne helbrede alle mulige sygdomme, fra brok til galskab.
Omkring begyndelsen af det 20. århundrede forsøgte amerikanske epidemiologer også at forklare, hvorfor jøder levede længere end andre grupper af mennesker. Jøder havde en tendens til at have lavere antal infektiøse sygdomme, såsom syfilis og tuberkulose, dels fordi de havde ringe seksuel kontakt med ikke-jøder. Men nogle forskere begyndte at mistanke om, at deres uhøflige helbred var et produkt af omskæring.
På det tidspunkt blev kirurgiske indgreb af enhver art mere og mere populære på grund af bedre bedøvelse og større bekymring over renlighed, hvilket reducerede hospitalets smitte . Læger begyndte at anbefale operationen som en del af den neonatale rutine. Ikke kun forhindrede proceduren phimosis, men det blev også antaget at gøre penis mere hygiejnisk og mindre fristende for villfarlige onanerende drenge (en forestilling, der muligvis er blevet afskaffet af noget kendt som den videnskabelige metode). Som David Gollaher forklarer i sin bog Omskæring: En historie om verdens mest kontroversielle kirurgi, blev en omskåret penis hurtigt et tegn på skelnen, et tegn på god avl, sund hygiejne og den bedste medicin, som penge kunne købe.
Også i Storbritannien blev omskæring en vane for de øvre klasser, inklusive kongefamilien. Enhver, der havde råd til at få et barn leveret af en læge snarere end en jordemoder, var ivrig efter at følge de seneste videnskabelige råd.
Men dette ændrede sig i Storbritannien med lanceringen af den offentligt finansierede nationale sundhedsvæsen i 1948 Fordi britiske læger ikke kunne være enige om, at omskæring var nødvendig, blev fremgangsmåden ikke dækket. På et tidspunkt, hvor de fleste briter var økonomisk bundet, var det kun få, der interesserede sig for at betale for noget, der pludselig virkede useriøst. Omskæringsfrekvensen faldt hurtigt.
I Amerika skabte imidlertid efterkrigsårene et stort antal arbejdspladser, og arbejdsgivere opsøgte ofte arbejdere med overdådige sundhedsmæssige fordele, som typisk dækkede omskæring. Et voksende antal amerikanere kunne pludselig have råd til at føde på hospitaler, og rutinemæssige omskæring af spædbørn spidsede.
Dette hjalp med at forankre en valgfri medicinsk praksis, der skabte generationer af forhudsløse fædre og læger, der var tilbøjelige til at tro, at det også var bedst for deres sønner. Det er en tendens, at Amerikas uhåndterlige gebyr for service-sundhedspleje forstærkes, da læger og hospitaler har incitamenter til at tilbyde interventioner, der anses for unødvendige mest overalt.
Johnson, professor i obstetrik og University of Michigan gynækologi, bemærker, at proceduren er “meget lønnsom” for børnelægerne på hans hospital.
“Jeg tror, den professionelle afgift i vores stat ligger et sted mellem $ 150-200,” siger han. “Det er rigtige penge, hvis du kan udføre fire eller fem omskæringer på en time.” I stater, hvor Medicaid ikke dækker denne praksis, er satserne faldet hurtigt.
Dette betyder ikke, at officielle organer som CDC og AAP udsteder sundhedsretningslinjer med et øje på bundlinjen. Men det er vigtigt at anerkende nogle af de kulturelle skævheder, der informerer Amerikas omfavnelse af omskæring.
“Når operationer bliver normen, skifter den intuitive vurdering af, hvad der står på spil,” siger Brian Earp , assisterende direktør for Yale-Hastings-programmet inden for etik og sundhedspolitik. Han bemærker, at fordi de fleste amerikanske læger er omskåret og arbejder steder, hvor operationen er almindelig, er de mere tilbøjelige til at se efter grunde til at støtte denne praksis end at sætte spørgsmålstegn ved den.
Da proceduren både er dybt personlig og lidt tabu (ingen kan virkelig godt lide at tale om kønsorganer), kun få mennesker diskuterer det overhovedet. Voksne mænd, der aldrig har kendt livet med en forhud, er ikke villige til at sørge over det.
Andetsteds er uomskårne læger imidlertid bedre placeret til at sætte pris på denne elastiske, funktionelle vævshylse, som er ikke kun meget seksuelt følsom, men også praktisk til at beskytte penishovedet mod slid. Regeringsfinansieret sundhedspleje presser også ud dyre skønsmæssige fremgangsmåder, hvilket gør det lettere for læger i andre udviklede lande at se, at en profylaktisk operation på sunde, ikke-samtykkende spædbørn ikke er den mest konservative, mindst skadelige måde at opnå visse resultater på. Nogle uomskårne drenge risikerer stadig phimosis, men risikoen er sjælden.En ny befolkningsbaseret undersøgelse fra Danmark, hvor de fleste drenge er uomskårne, viste, at medicinsk nødvendighed tvang en forhudsintervention hos kun 0,5% af de danske drenge.
Fordi der er mindre invasive måder at nyde det ubetydelige på fordelene ved omskæring, hævder nogle, at praksis i Amerika er uetisk. De har et punkt – især da operationen permanent ændrer dem, der ikke har noget at sige om sagen. Forældre ønsker muligvis stadig igennem det af religiøse eller kulturelle årsager. Men det ville være bedre, hvis flere amerikanere satte spørgsmålstegn ved en medicinsk virksomhed, der tilskynder til en operation, som alle andre lande i den industrialiserede verden anerkender som unødvendige.