Side gennemgået / opdateret – 14. oktober 2020
Ekspertanmeldt af: Joshua Iversen, præsident, Syzygy Financial LLC
Definition: Medicinsk trængende / Andel af omkostninger Medicaid
Det er nemmest at tænke på medicinsk trængende medicaid – også kaldet en Spend-Down-program, Medicaids overskydende indkomstprogram eller en andel af omkostningsprogrammet – som en delvis accept i Medicaid-programmet. (Bemærk, at statlige Medicaid-programmer har forskellige navne afhængigt af den tilstand, hvor man bor. Som et eksempel kaldes Medicaid-programmet i Californien Medi-Cal. I Massachusetts kaldes det MassHealth. I Oklahoma kaldes det SoonerCare. Og i Tennessee kaldes det TennCare). Den medicinsk trængte vej til medicaid-berettigelse er beregnet til at hjælpe personer, hvis indkomst overstiger Medicaid-grænsen, men som har usædvanligt høje medicinske udgifter, som de ikke har råd til.
Generelt fungerer Medicinsk trængende Medicaid som følger. Et individ “bruger” deres overskydende indkomst på medicinske udgifter, som kan omfatte Medicare-præmier, til et forudbestemt beløb. Dette kaldes ofte en medicinsk behørig indkomstgrænse (MNIL), som det er i Georgien. Imidlertid er nogle stater, som Californien, brug et andet udtryk, såsom vedligeholdelsesbehov (MNA). Vær opmærksom på, at det niveau, som man skal “bruge” ned på sin overskydende indkomst på lægeudgifter, varierer fra stat til stat. Når man har brugt sin indkomst ned til det krævede niveau for den stat, hvor han / hun bor, dækker det statslige Medicaid-program resten af den enkeltes plejeomkostninger for resten af den medicinsk trængende periode. Man kan tænke på det medicinsk trængende program som en forsikringsfradragsberettiget. Men en, der skal opfyldes om en måned, tre måneder eller seks måneder i stedet for hvert år. (Tidsrammen varierer afhængigt af den tilstand, hvor man bor).
For eksempel har en ældre kvinde i Georgien en månedlig medicinsk trængende periode, og hun har en månedlig indkomst på $ 1.200. For en enkelt Medicaid-modtager er den medicinsk trængende indkomstgrænse $ 317 (i 2019). Baseret på dette eksempel er kvinden forpligtet til at betale yderligere $ 883 / måned ($ 1.200 – $ 317 = $ 883) til sine lægeudbydere. Angivet anderledes har hun et “spend down” på $ 883, hvilket er forskellen mellem hendes månedlige indkomst og den medicinsk trængende indkomstgrænse. Alle medicinske udgifter, hun pådrager sig efter at have betalt $ 883 “udgifter ned”, betales af staten for resten af den medicinsk trængende periode. Hvis hun i en given måned ikke har mindst $ 883 i medicinske regninger, betaler hun kun hende udgifter og har lov til at beholde resten af hendes indkomst. For eksempel er hendes indkomst i juni $ 1.200, og hun har $ 300 i lægeudgifter. Hun betaler $ 300 i medicinske regninger og efterlader hende med $ 900 i indkomst. Da MNIL er $ 317 og hun har ikke ”brugt ned” sin indkomst til dette niveau, hun kvalificerer sig ikke til medicinsk trængende Medicaid i denne måned.
Som et andet eksempel har en ældre mand i Californien en medicinsk trængende periode på en måned, og han modtager $ 1.700 / måned i indkomst. I stedet for at Californien har en medicinsk trængende indkomstgrænse, har staten en vedligeholdelsesbehov (MNA), som bruges til at bestemme hans “omkostningsandel”. For en enkelt ansøger er MNA $ 600 for en person, der bor i samfundet. (Hvis han skulle bo på et plejehjem, ville MNA være $ 35). Den måde, hvorpå hans andel af omkostningerne bestemmes, er ved at trække vedligeholdelsesbehovet fra hans månedlige indkomst, hvilket udgør en omkostningsandel på $ 1.100 ($ 1.700 – $ 600 = $ 1.100). Hvis han ikke har over 1.100 $ i medicinske regninger i en måned, betaler han kun sine udgifter og har lov til at beholde resten af sin indkomst. Hvis “andel af omkostningerne” ikke er opfyldt, kvalificerer han sig ikke for medicinsk trængende Medicaid.
Hvordan “medicinsk behørig” er relateret til andel af omkostninger og udgifter
“Medicinsk behørig” beskriver en type Medicaid-program, der ser på den enkeltes indkomst og medicinske udgifter i modsætning til at have en hård indkomstgrænse, der kaldes “Categorically Needy”. Som nævnt ovenfor kan man bruge “overskydende” indtægter på lægeudgifter, bringe deres indkomst ned til MNA eller MNIL, og derfor kvalificere sig til Medicaid.
Medicinsk trængende Medicaid kan kaldes med mange forskellige navne. Men for at undgå forvirring henviser de alle til den samme medicinsk trængende vej til Medicaid-berettigelse.Som nævnt før er Medicaid Spend-Down-program og andel af omkostningsprogrammet (i Californien og Florida) to almindeligt anvendte sætninger for medicinsk trængende medicaid. I Pennsylvania kaldes det MNO-MA-programmet (Medically Needy Only Medical Assistance). Og i Georgien kaldes det programmet for voksnes medicinske behov. Andre navne, som det muligvis kaldes, inkluderer Aged, Blind and Disabled – Medical Needy Program (ABD-MN) og Medicaid Deductible Program.
Hvilke stater har en medicinsk trængende Medicaid Pathway
Fra og med december 2019 har følgende stater en medicinsk trængende vej til Medicaid-berettigelse.
Arkansas – Californien – Connecticut – District of Columbia – Florida, Georgia, Hawaii, Illinois, Illinois, Iowa, Kansas, Kentucky Louisiana – Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Montana, Nebraska, New Hampshire, New Jersey, New York, USA North Carolina
North Dakota
Pennsylvania
Rhode Island i Tennessee * Mens der er et medicinsk trængende program i TN, er det ikke relevant for seniorer. I stedet er det kun relevant for børn og gravide kvinder.
Utah i Vermont i Virginia i Washington i West Virginia i Wisconsin
Spend-Down & Andel af omkostninger vs. fradragsberettigede & Co-Pays
Det beløb, som en person skal betale for lægeudgifter for at nå godtgørelsen for vedligeholdelsesbehov eller den medicinsk nødvendige indkomstgrænse, og bliver derfor Medicaid-berettiget, kaldes ofte en udgift eller en andel af omkostningerne (SOC). Det kan også kaldes en patientlønning.
SOC, Spend-Down og forsikringsfradragsberettigede er ens, når forbrugeren har brugt et bestemt beløb, så dækker forsikringen resten. Fradragsberettigede er dog på et bestemt niveau, der deles af alle i en bestemt type forsikring. Andel af omkostninger og udgifter er specifikke for den enkelte. Man kan tænke på SOC og Spend-Down som en brugerdefineret fradragsberettiget baseret på ens indkomst og lægeudgifter.
Medbetalingsbeløb, undertiden afkortet til co-pays, er en del af en bestemt medicinsk udgift som forbrugeren er ansvarlig for. Dette er forskelligt fra SOC og Spend-Down, fordi alle medicinske udgifter betragtes samlet, mens hver procedure eller medicin vil have et specifikt co-betalingsbeløb ved medbetaling.
Alternativer til udgift & Andel af omkostninger
Hvis man tænker på udgift og andel af omkostninger som en delvis accept i Medicaid, kan man undgå dem ved at blive fuldt ud eller ubetinget accepteret i Medicaid. At kvalificere sig til Medicaid betyder ubetinget, at den enkelte har indkomst og aktiver, der er mindre end kvalifikationsgrænserne. I 2020, i de fleste stater, for ældre, der har behov for plejehjem Medicaid eller langvarige hjemmebaserede og samfundsmæssige tjenester (HCBS) via en Medicaid Waiver, er enkeltansøgere begrænset til $ 2.349 i månedlig indkomst og $ 2.000 i aktiver eksklusive deres primære hjem og køretøj. Vær opmærksom på, at indkomstgrænsen for langvarig pleje, såsom personlig plejehjælp, gennem det almindelige statlige Medicaid-program generelt er lavere end indkomstgrænsen, der er anført ovenfor. Detaljer findes her.
Der er flere teknikker, der bruges til at sænke ens indkomst og aktiver for at opfylde Medicaids kvalifikationsgrænser, mens de stadig bevares for ens familie. Læs om kvalificerede indkomsttrusts, som kan hjælpe med at sænke ens tællbare indkomst, når den medicinsk trængende vej ikke er tilgængelig, og begravelsestrust, som sænker ens tællbare aktiver.
Det er kompliceret at kvalificere sig til Medicaid. Der er professionelle rådgivere, både offentlige og private, der hjælper familier med at kvalificere sig. Medicaid styres på statsniveau; find en Medicaid Planner i dit område for at hjælpe.