Mulighed 3. DIY: Det vil sandsynligvis tage mindst 2-3 timer for vores ENT-kolleger at ankomme til yderligere evaluering. Er der noget, vi kan gøre for at prøve at fjerne det fremmede legeme i mellemtiden? Svaret er ja. Her er en simpel sengeprocedure til sikkert at fjerne en fiskeben, der er anbragt i oropharynx i beredskabsafdelingen under direkte visualisering ved sengen.
**************** **********
Mål: Vores mål er at identificere og fjerne fremmedlegemet via direkte visualisering ved hjælp af et videolaryngoskop og pincet , med en bevidst sedationsteknik.
Patient: Vi starter med en meget sund patient med en Mallampati klasse I, fremragende lungereserve og ingen bekymring for luftvejsobstruktion.
Værktøjer: For bedst at visualisere patientens orofarynx og proksimale luftvej blev der anvendt et C-MAC®-video laryngokop, der giver operatøren mulighed for at se det fremmede legeme såvel som den tilsynsførende udbyder. En almindelig (ikke-video) MAC kan bruges i de fleste tilfælde. En alligatortang blev brugt til at hente fremmedlegemet.
Sedation: Patienten gav skriftligt samtykke til både proceduren og fotografisk dokumentation. Patientens oropharynx og proximale hypopharynx blev først bedøvet med benzocain 20% spray. Patienten fik Midazolam (5 mg) IV og Fentanyl (100 mcg) IV til sedation – medicin blev valgt ud fra lægens præference, smertekontrolegenskaber og nedsat tilbøjelighed til luftvejsobstruktion og depression (i modsætning til Propofol). p>
Patientpositionering: Patienten blev anbragt liggende i snusepositionen med et håndklædestød under skuldrene. C-MAC® blev brugt til at visualisere det komplette oropharynx og proximale hypopharynx.
Fremmedlegeme identificeret: Fremmedlegemet blev visualiseret inden for den højre tonsillakrypte (Fig 4, Fig 5). Fiskbenet blev fjernet ved hjælp af en alligatorpincet (Fig. 6, Fig. 7, Fig. 8)
Recovery: Patienten tolererede proceduren meget godt uden nogen respirationsdepression, intet tab af luftveje, og patienten bemærkede øjeblikkelig lindring og minimal irritation af blødt væv, efter at proceduren var afsluttet.
Baggrund
Patienter, der præsenterede for ED med klager over en fiskeben i halsen inden for de første flere timer efter symptomdebut. vil generelt være i stand til at lokalisere, hvor knoglen påvirkes. Vores patient var for eksempel i stand til at lokalisere sin smerte til det højre submandibulære område og korrelere med, hvor fiskebenet blev visualiseret ved undersøgelsen. Patienter med en påvirket knogle klager ofte over fremmedlegemer, smerter ved at synke og lejlighedsvis smerter i hvile eller en stikkende fornemmelse med synke. En tæt evaluering af oropharynx, inklusive mandlerne og den bageste tunge, er berettiget, da disse er almindelige steder for knogler at lægge, og gør fjernelse til en potentielt simpel procedure.
Nyttige anvendelser af almindelige røntgenbilleder
Hvor ofte er almindelige røntgenbilleder i stand til at identificere en fiskeben i den øvre luftvej? Almindelige røntgenbilleder anbefales ikke rutinemæssigt i betragtning af den varierende grad af radiolysstyrke af fiskeben, afhængigt af art. In vitro-undersøgelser har antydet, at nogle arter inklusive torsk, kuller, citronsål og rød snapper er blandt de mest pålideligt visualiserede arter af fiskeben på røntgenbilleder af blødt væv. I betragtning af variabiliteten ved anvendelsen af laterale nakke-røntgenbilleder, herunder høje falske-negative og falske-positive satser, er computertomografi (CT) den foretrukne billedbehandlingsmodalitet til at lokalisere fremmedlegemer såsom fiskeben.
Tilgang til patienten
Som med alle patienter i ED, skræddersyses behandling og evaluering af hver patient meget til den enkelte patient. Roberts and Hedges (2010) foreslår en systematisk tilgang. En omhyggelig fysisk undersøgelse af oropharynx, herunder bunden af tungen og mandler, skal gennemføres. Hvis fremmedlegemet visualiseres og fjernes med symptomopløsning, er der ikke behov for yderligere evaluering. Patienter, der klager over symptomer under svælget eller med vedvarende symptomer, skal gennemgå CT-scanning af nakken og muligvis brystet. Hvis der findes et fremmedlegeme, anbefales endoskopisk hentning. Hvis der ikke visualiseres nogen fremmedlegeme, og der ikke er tegn på komplikationer, antyder teksten, at patienter kan udskrives sikkert hjem med 24 timers opfølgning. Hvis patienten stadig er symptomatisk efter en kort observationsperiode, er det nødvendigt med endoskopi.
Tankevækkende
I betragtning af op til 93% af de hentede fiskeben findes i oropharynx, direkte visualisering og fjernelse med en simpel sengeprocedure ville give en hurtig og effektiv modalitet til behandling af patienter. Vi foreslår en teknik til fjernelse af et fremmedlegeme i oropharynx ved hjælp af direkte visualisering med et videolaryngoskop og fjernelse med en pincet, der tolereres godt af en patient med minimal sedering og lokalbedøvelse.Selvom denne procedure er både diagnostisk og helbredende på samme tid, er den begrænset til raske patienter uden kontraindikationer for sedation og intet bevis for luftvejsobstruktion.