Bookshelf (Dansk)

Basic Science

Uanset hvad der indsnævrer en åbning , uanset hvad der udvider et hulrum, uanset hvad der opretter en åbning eller hulrum, hvor ingen skal være, vil forstyrre den jævne strøm af blod og frembringe vibrationer og en murmur.

—Samuel Jones Gee (1839–1911)

Fortolkning af vaskulære lyde på ethvert anatomisk sted kræver en grundlæggende forståelse af vaskulær hæmodynamik. En arteriel blå mærke indebærer normalt stenose ved eller proximalt til stedet for auskultation. Meget alvorlig obstruktion kan dog muligvis ikke manifestere en blå mærke; omvendt kan der høres blå mærker over ikke-lukkede normale arterier under visse forhold med høj strømning. Fordi en blå mærke kan auskulteres direkte over en stenose eller distalt i retning af blodstrålen, der producerer vibrationer, er det vigtigt at spore proksimalt hørbarheden af en arteriel lyd for at bestemme det nøjagtige anatomiske sted for strømningsforstyrrelsen.

Intraarterielt tryk / flow-forhold tilnærmes som følger:

I de fleste regionale vaskulære senge er modstanden af hovedaksialarterie er ret lav sammenlignet med perifer arteriolarresistens. Distal arteriolar tone er derfor den primære determinant for tryk og flow. For eksempel forekommer arteriolar vasodilatation under ekstremitetsøvelse, hvilket markant sænker modstanden og straks øger blodgennemstrømningen i lemmerne, mens trykket forbliver relativt konstant. Ved langvarig træning kan ekstremitetens blodgennemstrømning øges 6 til 10 gange i forhold til hvileniveauer. Efterhånden som arteriel stenose øges, får resistens på stedet for stenose gradvis større betydning. Når stenose bliver meget alvorlig, kan træningsinduceret perifer arteriolar vasodilatation ikke frembringe en forøgelse af flowet, og en trykgradient udvikler sig derefter over den stenotiske læsion. “Kritisk” stenose, som væsentligt ændrer tryk og strømning over en okklusion, forekommer ikke, før en arteries tværsnitsareal er reduceret med mere end 70%. Denne reduktion i tværsnitsareal svarer til en 50% reduktion i lumendiameter. Derefter afhænger størrelsen af trykgradienten af omfanget af den faste læsion, hvis alle andre faktorer forbliver konstante.

For enhver øjeblikkelig stenotisk strømning:

Når stenose øges, ændres derfor potentiel energi (tryk) proximalt til stenosen til stigende kinetisk energi (hastighed) inden for stenosen. Med stigende strømningshastighed skifter laminær strømning gennem en stenose til sidst til turbulent strømning og frembringer vibrationer og en blå mærke. Således afhænger hastigheden gennem det stenotiske segment og den efterfølgende karakter af blå mærke af graden af stenose og den resulterende trykgradient. Hvis kun graden af stenose tages i betragtning, følger den auskultatoriske kvalitet og tidspunktet for den resulterende blå mærke direkte. En blød tidlig systolisk knude er noteret med en lumendiameter på 50%. Da forhindringen øges til 60%, bliver blå mærke høj, mere intens og holosystolisk. Ved 70-80% diameterreduktion kan en trykgradient forblive jævn under diastole, og blå mærket er auskulteret i både systole og tidlig diastole. Fuldstændig okklusion eller endog meget alvorlig stenose kan forårsage formindskelse og forsvinden af en blå mærke, når turbulens i blodgennemstrømningen ikke er tilstrækkelig til at forårsage hørbare vibrationer. for enhver fast stenotisk læsion. Disse faktorer kan opdeles i fire kategorier: tilstrømningsfaktorer, sideforgreningsfaktorer, sikkerhedsfartøjsudvikling og udstrømningsfaktorer (figur 18.4). Tilstedeværelsen eller fraværet af disse variabler kan påvirke bruit-funktioner og kan ofte ændres til diagnostiske formål. Fra et diagnostisk synspunkt er manøvrer, der fremhæver eller lokaliserer blå mærker, nyttige under fysisk undersøgelse. Bevidsthed om alle faktorer, der påvirker tryk og flow på tværs af en stenose, muliggør således estimering af grad og / eller placering af stenosen.

Tilstrømningsfaktorer, der efterligner højgradig stenose i et givet arterielt segment, inkluderer høje hjerteudgangstilstande. Høje produktionsbetingelser kan producere blå mærker, selv i normale ikke-stenotiske arterier.

I den anden kategori (sideforgreningsfaktorer) skal kompression af arterielle sidegrener forstærke en blå mærke i hovedarterien og mindske en sidegren blå , hvorimod forstærkning af strømning gennem en sidegren ville have den modsatte virkning.Dette koncept er især anvendeligt til evaluering af halspulsårearter.

Omfanget af sikkerhedscirkulation omkring en kritisk stenose påvirker karakteren af en blå mærke. Med intern halspulsårstenose er for eksempel kollateraldannelse normalt begrænset, og karakteren og timingen af en blå mærke korrelerer temmelig tæt med graden af stenose. I modsætning hertil kan der i underekstremiteterne udvikles omfattende collateral cirkulation omkring en stenose, hvilket ændrer gradienten over den stenose og tilslører graden af indsnævring.

Udstrømningsfaktorer er ofte vigtige i vaskulær auskultation. Arteriolar vasodilatation forårsaget af regional træning er værdifuld for at fremhæve blå mærker i ekstremiteterne.

Disse principper gælder direkte for auskultation af kraniale, cervikale og supraclavicular kar. Aortabuerarterierne er et almindeligt sted for aterosklerotiske læsioner, hvoraf 80% opstår ved bifurkation af de almindelige halspulsårer. Påvisning af indre halspulsår er åbenlyst vigtigt, men 10% af halspulsårene stammer fra de eksterne halspulsårer, hvilket repræsenterer ringe risiko for efterfølgende slagtilfælde.

Sideforgreningsfaktorer kan ændres dynamisk under cervikal auskultation for at fremhæve og / eller lokaliser en halspulsår. Efter carotis auskultation i hvile komprimerer eksaminatoren de overfladiske tidsmæssige og ansigtsarterier, der stammer fra den ipsilaterale eksterne halspulsåren (figur 18.2). En intern halspulsår kan blive kraftigere og længere, mens en ekstern halspulsår generelt bliver mærkbart kortere og blødere med kompression.

Interne karotisudstrømningsfaktorer kan ændres under cervikal auskultation. Kuldioxid er en kraftig vasodilator af normale hjerneskibe. At holde vejret hæver den arterielle kuldioxidspænding, hvilket forårsager aktiv dilatation af cerebrale arterioler og øger blodgennemstrømningen gennem intracerebrale arterioler. Åndedrætsbesvær medfører normalt en stigning på 30% i den indre halspulsårintensitet, hvorimod der forekommer et fald i udvendigt halspreg. Intern halsudstrømning øges også med omhyggelig kompression af den kontralaterale fælles halspulsåren under auskultation. Denne kompression nedsætter strømmen gennem Willis-cirklen med intensivering og forlængelse af en intern halspulsår og formindskelse af en ekstern halspulsur (se tabel 18.1 for opsummering).

Artenovenøse fistler og misdannelser shunt store mængder af blod ved hurtig strøm fra højtryksarterier til lavtryksårer, hvilket frembringer en kontinuerlig murring med systolisk accentuering.

Den venøse brummende turbulens, der høres over de indre halsvener, er forårsaget af de kombinerede effekter tyngdekraften ved blodgennemstrømning og delvis kompression af den indre halsvene ved atlasets tværgående proces. Denne brummen forekommer hyppigere på højre side, dels fordi de rigtige indre hals- og innominerede vener giver kort, lige adgang til den overlegne vena cava, hvilket øger strømningshastigheden i den rigtige jugulære venøse tilbagevenden. En Valsalva-manøvre, manuel kompression af den indre halsvene og den liggende position mindsker alle venøs strømning og udsletter denne lyd. I modsætning hertil øger tilstande som opret stilling, hurtig atrielfyldning (diastole) og inspiration jugular venøs strømning og fremhæver en venøs brummen.

I supraclavikulær auskultation er armøvelse blevet brugt til at øge blå mærker forårsaget af stenose i en subklavisk arterie. Lokal træning af en ekstremitet, der leveres af en stenotisk arterie, bør øge perifer udstrømning, producere større stenotisk turbulens og forstærke en blå mærke. I modsætning hertil burde ipsilateral radial arteriekompression, som mindsker subklavisk udstrømning, forkorte eller udslette en subklavisk murring.