Introduktion
Vand er allestedsnærværende i vores daglige liv og generelt betragtet som harmløst, men for nogle patienter er vand en kilde til stor ubehag. Aquagenic urticaria (AU), en form for fysisk urticaria, der opstår med kutan eksponering for vand, inklusive sved og tårer, blev først beskrevet i litteraturen i 1964 af Shelley og Rawnsley.1 De seneste retningslinjer fra Verdensallergiorganisationen om urticaria klassificerer nu AU som en inducerbar type kronisk urticaria, hvorimod denne tilstand og andre fysiske urticarias tidligere var samlet sammen på grund af deres inducerbare natur ved specifikke fysiske stimuli.2 I denne gennemgang vil vi bruge begge termer, inducerbar urticaria og fysisk urticaria, synonymt for at beskrive AU. Selvom AU er meget sjælden, med ~ 50 tilfælde rapporteret i litteraturen på tidspunktet for skrivningen af denne gennemgang, forårsager det signifikant sygelighed for berørte patienter.
Blandt de begrænsede tilfælde rapporteret i litteraturen synes der at være en højere forekomst blandt kvinder med sygdomsudbrud, der typisk forekommer under puberteten eller efterpuberteten. Der har imidlertid været rapporter om sygdom i barndommen.3 Selv om de fleste tilfælde synes at være sporadiske, har der været flere tilfælde af familiær sygdom.4-6 En familiekohort præsenteret med sameksisterende Bernard – Soulier syndrom hos de ramte patienter at hæve muligheden for et associeret genetisk sted for AU; der er imidlertid hidtil ikke identificeret noget specifikt gen eller sted for AU.7 AU er sjældent rapporteret i forbindelse med systemiske tilstande, herunder HIV-infektion, og okkult papillært carcinom i skjoldbruskkirtlen.8,9
AUs mekanisme er dårligt forstået. I 1960erne var Shelley og Rawnsley de første til at foreslå en mekanisme; de antog, at vand reagerer med talg eller talgkirtler for at danne et giftigt stof, der stimulerer mastcellens degranulering og efterfølgende frigivelse af histamin, hvilket fører til udviklingen af urticarial læsioner.1 I 1981 antog Tkach, at mekanismen i AU har at gøre med pludselige ændringer i osmotisk tryk omkring hårsækkene, hvilket fører til øget passiv diffusion af vand.10 Denne pludselige ændring i trykket resulterer i indirekte provokation af urticaria. For nylig har Gallo et al beskrevet tilfælde af lokaliseret AU efter epilering, som synes at bekræfte Tkachs hypotese.11,12 En anden foreslået mekanisme involverer eksistensen af vandopløselige antigener i epidermis, som opløses og diffunderer hen over dermis med resulterende histaminfrigivelse .13 En nyere undersøgelse foretaget af Luong og Nguyen i 1998 antyder imidlertid en mekanisme, der kan være fuldstændig uafhængig af histaminfrigivelse; de rapporterede adskillige patienter med AU, som ikke udviste nogen stigning i histaminniveauer efter eksponering for vand, hvilket var tilstrækkeligt til at inducere urticaria.3 Afhængigt af følsomheden af det anvendte assay er en stigning i plasman histamin niveau muligvis ikke påvist tilstrækkeligt i disse patienter. Uanset hvad er en histamin-uafhængig mekanisme stadig tænkelig baseret på observationen om, at forbehandling med scopolamin (acetylcholinantagonist) før kontakt med vand kan undertrykke hvaldannelse.14 Manglen på en klar patogenese for AU har bidraget til vanskeligheder med at foreslå evidensbaseret behandlinger for berørte patienter.
Klinisk præsentation
Patienter med AU vil præsentere med karakteristiske 1-3 mm follikulocentriske hval og omgivende 1-3 cm erytematøse blusser inden for 20-30 minutter efter hudkontakt med vand.1 Patienter kan også opleve associerede symptomer, inklusive kløe, forbrænding og ubehagelig stikkende.1 Urtikarielæsioner forsvinder typisk inden for 30-60 minutter efter ophør af vandkontakt med huden. Lesioner forekommer oftest på bagagerummet og overarmene og sparer normalt håndfladerne og sålerne. De berørte områder er generelt ildfaste over for gentagne stimulationer i flere timer. Sjældent kan patienter opleve systemiske symptomer som hvæsende vejrtrækning eller åndenød.3,8
Der er også nogle usædvanlige kliniske præsentationer af AU. Mens urticaria menes at forekomme som reaktion på enhver form for vand i AU, har der været rapporter om patienter, der har haft reaktioner afhængigt af vandets saltindhold. For eksempel reagerede en patient på ledningsvand, sne og sved, men kunne stadig svømme i havet uden urticaria.11,15 Hos patienter, der har nedsat tykkelsen af stratum corneum efter epilering eller kutan eksponering for organiske opløsningsmidler, kan der være en overdrevet urticarial respons på vand.3,10 Derudover forekommer urticarial respons hos AU-patienter med associeret systemisk sygdom ofte at være mere dramatisk og består af store ødematøse plaques snarere end de klassiske punctate perifollicular wheals.8,9
Diagnostiske udfordringer
Diagnose af AU er stort set baseret på en historie med tilbagevendende urticaria efter udsættelse for vand kombineret med en vandudfordringstest. Testen kan administreres på en række måder; standardmetoden er imidlertid at påføre vand ved stuetemperatur på en klud og anvende denne fugtige klud på patientens hud i 20 minutter med en urticarial reaktion, der indikerer en positiv test.2 Temperaturen af vand, der påføres patientens hud, er vigtig, fordi betydelig varme- eller kuldeeksponering kan potentielt inducere andre fysiske urticarias, hvilket giver et falsk-positivt resultat. En fysisk undersøgelse bør også fokusere på testning af dermatografi og søgning efter systemiske tegn såsom hvæsende vejrtrækning. Ved laboratorieevaluering skal niveauet af serumimmunoglobulin E være normalt, hvilket kan hjælpe med at skelne AU fra immunoglobulin E-medieret allergisk reaktion. Når patienter har angioødem sammen med urticaria, kan det være nyttigt at undersøge etiologien af angioødem ved at kontrollere niveauet af C1-esterasehæmmer. Arveligt og erhvervet angioødem, der kun findes med angioødem, og niveauet af funktionel C1-esterasehæmmer skal være normalt. Det er vigtigt at bemærke, at serum-histaminniveauerne måske eller måske ikke er hævet efter udsættelse for vand.3 Endelig er AUs histopatologi i overensstemmelse med uspecifik urticaria; Derfor spiller den ikke en rolle i styringen af diagnosen.
Hovedudfordringen ved diagnosticering af AU ligger i at differentiere denne tilstand fra andre typer fysisk urticaria (f.eks. kolinerg urticaria, varme urticaria, kold urticaria, tryk urticaria og træningsinduceret urticaria). Patienter bør underkastes provokerende test for disse specifikke typer. Læsionerne af kolinerge urticaria ser meget ud som AU, men vil opstå som reaktion på kolinerge stimuli (dvs. stigningen i den indre kerne kropstemperatur), såsom træning, sveden, stressende følelser eller at spise krydret mad. Derfor vil kolinerg urticaria teste negativt som reaktion på vandudfordring ved stuetemperatur.2 Det er dog muligt, omend sjældent, for patienter at have samtidig fysiske urticarias, hvilket yderligere kan komplicere den diagnostiske proces.16,17 F.eks. Bayle et al. beskrev et tilfælde af en kvinde med AU, dermatografi og kolinerge urticaria, hvis kolinerge urticaria reagerede på oral cetirizin, men uden opløsning af AU.16 Da AU, kolinerge, kolde og varme urticarias alle kan induceres ved udsættelse for vand, er det vigtigt for at skelne mellem disse betingelser med omhyggelig evaluering og passende testning (tabel 1).
  |
Tabel 1 Differentiel diagnose af akvagen urticaria
Bemærk: Tilpasset fra Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissociation mellem historie og udfordring hos patienter med fysisk urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786-790. Copyright 2014 med tilladelse fra Elsevier.18
Forkortelse: UV, ultraviolet. |
Ved generering af differentierede diagnoser skal man også overveje kliniske undertyper af AU. Akvagenisk kløe er en tilstand, hvor patienten vil udvikle kløe uden hudlæsioner efter udsættelse for vand.19 I modsætning til AU er akvagenisk kløe associeret med polycytæmi vera og reagerer ikke på konventionelle AU-behandlinger. Saltafhængig AU er en tilstand med specificitet for saltindholdet i vand. Som sådan vil patienter udvikle urticaria som reaktion på havvand (og 3,5% NaCl-opløsning, som er iso-osmolar over for havvand), men ikke ledningsvand eller hyperosmolar og ikke-ionisk opløsning, såsom 20% glucose.12 Flere rapporter beskriver en lokaliseret version af saltafhængig AU hos unge kvinder.11,12,15 Endelig er det vigtigt at spørge patienterne om familiehistorie, da der er en rapporteret kohorte med familiær AU.
Ledelsesudfordringer
Da vand er årsagsfaktoren for AU, er simpel undgåelse af det krænkende stof en upraktisk, til tider umulig opgave for patienter. Der er anvendt en lang række behandlinger i løbet af årene med forskellige grader af effekt, og vi vil gennemgå de nuværende behandlingsmuligheder her (tabel 2).
 |
Tabel 2 Terapeutiske muligheder for akvagen urticaria
Bemærk: Tilpasset fra McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. En ung dreng med urticaria til vand: Gennemgang af aktuelle behandlinger for akvagen urticaria. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117. Copyright 2011 Wiley Periodicals, Inc.22
Forkortelser: AU, akvagen urticaria; HIV, human immundefektvirus, UV, ultraviolet. |
Urtikariensymptomer, såsom hvaldannelse og kløe, menes at være medieret, i det mindste delvist, af virkningerne af histamin på H1-receptoren. Derfor består førstelinjebehandling for AU generelt af orale H1-antihistaminer. Første generation H1 antihistaminer har signifikante beroligende og antikolinerge bivirkninger; disse uønskede virkninger kan fortsætte meget længere end den terapeutiske, antipruritiske virkning, som kun varer ~ 4-6 timer.2 Af denne grund foretrækkes den nyere anden generation H1-antihistaminer med mindre depression i centralnervesystemet, men større virkningsvarighed. Mens der har været forsøg, der demonstrerer den større virkning af anden generation H1-antihistaminer sammenlignet med første generation H1-antihistaminer hos patienter med kronisk spontan urticaria, har der hidtil ikke været nogen sammenlignelige undersøgelser af patienter med AU. Anekdotiske rapporter viser i bedste fald, at mange patienter med AU ikke opnår symptomatisk kontrol med orale antihistaminer alene.1,3-5,20
Der er endnu færre data, der understøtter brugen af H2-antihistaminer til behandling af AU . H2-receptorer anses generelt for ikke at være involveret i patogenesen af urticaria. I en undersøgelse har H2-antihistaminer i kombination med H1-antihistaminer imidlertid vist en vis effekt til yderligere at reducere hvalresponset hos patienter med dermatografi, omend uden nogen yderligere symptomatisk lindring.21 Derfor kan tilsætning af H2-antihistaminer til H1-antihistaminer overvejes for H1 antihistaminresistente tilfælde af AU. Desuden kan antikolinergika, såsom scopolamin, også betragtes som en adjuverende behandling med H1-antihistaminer for at reducere urticarialresponsen i visse tilfælde.14
Terapier med topiske barrierer har vist lovende resultater med bedre sikkerhedsprofiler sammenlignet med oral behandling. Påføring af olie-i-vand-emulsioner og vaselin indeholdende cremer inden badning eller anden eksponering for vand har vist sig at være effektiv til at reducere eller fuldstændigt eliminere urticaria hos nogle patienter.16,22 Denne mulighed bør først prøves, især hos pædiatriske patienter. , for at forhindre de potentielle bivirkninger ved anvendelse af antihistaminer.
Når oral og topisk behandling er utilstrækkelig, kan der være en rolle for fototerapi, herunder Psoralens ultraviolet stråling A og ultraviolet stråling B, som er rapporteret at løse symptomer på AU i nogle få tilfælde.23,24 Psoralens ultraviolet stråling A er også blevet brugt i kombination med antihistaminbehandling med god respons.25 De foreslåede mekanismer til fototerapi til behandling af AU inkluderer mulig reduktion af mastcelleaktivitet og reaktiv fortykning af epidermis, hvilket fører til nedsat vandindtrængning.3
Endelig er der sagsrapporter, der understøtter brugen af stanozolol og selektiv serotonin-genoptagelse ake-hæmmere i behandlingen af AU. Stanozolol er et anabolt steroid uden signifikante androgene bivirkninger; det har vist sig at øge niveauerne af normale C1-esterasehæmmere til behandling af arveligt angioødem. Hos en mandlig patient med AU og tilknyttede systemiske symptomer var 10 mg stanozolol dagligt vellykket til at kontrollere sine symptomer.8 En anden patient med migrænelignende hovedpine ved udsættelse for vand sammen med urticaria var i stand til at opnå symptomatisk kontrol med tilsætning af en selektiv serotonin-genoptagelsesinhibitor til hendes medicinregime af antihistaminer og anticholinergika.26 Dette rejser en interessant mulighed for serotonininvolvering i patogenesen af AU.
Konklusion
Mens vand kan være en tilsyneladende uskadelig stof for de fleste af os, er der patienter, der lider af bivirkninger ved udsættelse for vand. En klinisk historie med nældefeber som reaktion på vandeksponering såvel som et positivt resultat af en vandudfordringstest er nøglerne til diagnosticering af AU. Det er afgørende at skelne AU fra andre fysiske urticarias. Derfor er omhyggelig evaluering nødvendig for at udelukke andre fysiske stimuli, der kan efterligne virkningerne af vand alene. Patienter kan være nødt til at gennemgå andre tests, der er beskrevet i tabel 1, afhængigt af det kliniske scenarie, for at en kliniker kan nå frem til diagnosen AU.
Der er stadig plads til forbedring af forståelsen af AUs mekanisme, som kunne føre til mere evidensbaserede, effektive behandlingsstrategier for patienter. På dette tidspunkt er hjørnesteneterapien for disse patienter imidlertid ikke-nedsættende anden generation H1-antihistaminer. Mens der i øjeblikket er flere terapeutiske muligheder, herunder andre orale midler, topiske midler og fototerapi, mangler der stærke beviser for deres effektivitet. Nogle patienter kan være ildfaste over for den medicinske behandling, der er beskrevet tidligere, og er stadig nødt til at stole på at minimere vandeksponering ved at begrænse badetiden og undgå visse vandbaserede aktiviteter.
Fremtidige retninger
Et familiært tilfælde af AU associeret med Bernard-Soulier syndrom (med et kendt genetisk sted) repræsenterer en potentiel vej til genetiske koblingsundersøgelser, der kan afdække de genomiske ændringer, der er involveret i denne sygdom.7 Mere forskning er bestemt nødvendig for at afgrænse patogenesen af AU, som igen vil hjælpe os med at udvikle effektive terapier til AU. En storstilet undersøgelse vil være medvirkende til denne indsats, men har dog været vanskelig at gennemføre på grund af det begrænsede antal AU-patienter, der hidtil er rapporteret. Det er muligt, at AU er underkendt og under rapporteret i den generelle befolkning. Ved at øge bevidstheden om denne tilstand blandt sundhedsudbydere kan det være muligt at identificere en større gruppe patienter for at hjælpe med yderligere undersøgelse.
Offentliggørelse
Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.
|
Shelley WB, Rawnsley HM. Akvagen urticaria: kontaktfølsomhedsreaktion over for vand. JAMA. 1964; 189: 895–898. |
||
|
Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. EAACI / GA2LEN / EDF / WAO-retningslinjen til definition, klassificering, diagnose og håndtering af urticaria: 2013-revisionen og opdateringen. Allergi. 2014; 69 (7): 868-887. |
||
|
Luong K, Nguyen L. Aquagenic urticaria: rapport om en sag og gennemgang af litteraturen. Ann Allergi Astma Immunol. 1998; 80 (6): 483–485. |
||
|
Arıkan-Ayyıldız Z , Işık S, Cağlayan-Sözmen S, Karaman O, Uzuner N. Kold, kolinerg og akvagen urticaria hos børn: præsentation af tre tilfælde og gennemgang af litteraturen. Turk J Pediatr. 2013; 55 (1): 94–98. |
||
|
Kai AC, Flohr C. Akvagenisk urticaria hos tvillinger. World Allergy Organ J. 2013; 6 (1): 2. |
||
|
Treudler R, Tebbe B, Steinhoff M, Orfanos CE. Familiel akvagen urticaria forbundet med familielactoseintolerance. J Am Acad Dermatol. 2002; 47 (4): 611–613. |
||
|
Pitarch G, Torrijos A, Martínez-Menchón T, Sánchez-Carazo JL, Fortea JM. Familiel akvagen urticaria og bernard-soulier syndrom. Dermatologi. 2006; 212 (1): 96–97. |
||
|
Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenisk urticaria og human immunsvigtinfektion: behandling med stanozolol. Br J Dermatol. 1997; 137: 620-622. |
||
|
Ozkaya E, Elinç-Aslan MS , Yazici S. Aquagenic urticaria og synkope associeret med okkult papillært thyroidecarcinom og forbedring efter total thyroidektomi. Arch Dermatol. 2011; 147 (12): 1461–1462. |
||
|
Tkach JR. Akvagenisk urticaria. Cutis. 1981; 28: 462–463. |
||
|
Gallo R, Campisi C, Agnoletti A, Parodi A. Aquagenic urticaria tilbagevendende efter epilering og kontakt med havvand. Kontakt dermatitis. 2015; 73 (5): 313–324. |
||
|
Gallo R, Gonçalo M, Cinotti E, Parodi A. Lokaliseret saltafhængig akvagen urticaria: en undertype af akvagen urticaria? Clin Exp Dermatol. 2013; 38 (7): 754–757. |
||
|
Czartnetzki BM, Breetholt KH, Traupe H. Bevis for, at vand fungerer som bærer for et epidermalt antigen i akvagen urticaria. J Am Acad Dermatol. 1986; 15: 623–627. |
||
|
Sibbald RG, Black AK, Eady RA, James M, Greaves MW. Akvagen urticaria: tegn på kolinerg og histaminerg basis. Br J Dermatol. 1981; 105 (3): 297-302. |
||
|
Gallo R, Cacciapuoti M, Cozzani E, Guarrera M. Lokaliseret akvagen urticaria afhængig af saltvandskoncentration. Kontakt dermatitis. 2001; 44: 110–111. |
||
|
Bayle P, Gadroy A, Messer L, Bazex J. Lokaliseret akvagen urticaria: effektiviteten af en barriere creme. Kontakt dermatitis. 2003; 49 (3): 160–161. |
||
|
Mathelier-Fusade P , Aissaoui M, Chabane MH, Mounedji N, Leynadier F. Association of cold urticaria and aquagenic urticaria. Allergi. 1997; 52 (6): 678–679. |
||
|
Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissociation mellem historie og udfordring hos patienter med fysisk urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790. |
||
|
Bircher AJ, Meier -Ruge W. Aquagenic kløe. Vandinduceret aktivering af acetylcholinesterase. Arch Dermatol. 1988; 124 (1): 84–89. |
||
|
Staevska M, Gugutkova M, Lazarova C, et al. Nedsættende H1-antihistamin om natten øger søvnighed i dagtimerne, men ikke behandlingseffektiviteten ved kronisk spontan urticaria: et randomiseret kontrolleret forsøg. Br J Dermatol. 2014; 171 (1): 148-154. |
||
|
Sharpe GR, Shuster S. I dermografisk urticaria H2-receptorantagonister har en lille men terapeutisk irrelevant yderligere effekt sammenlignet med H1-antagonister alene. Br J Dermatol. 1993; 129 (5): 575-579. |
||
|
McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. En ung dreng med urticaria til vand: gennemgang af aktuelle behandlinger for akvagen urticaria. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117 |
||
|
Parker RK, Crowe MJ , Guin JD. Akvagenisk urticaria. Cutis. 1992; 50 (4): 283-284. |
||
|
Juhlin L, Malmros -Enander I. Familiel polymorf lysudbrud med akvagen urticaria: vellykket behandling med PUVA. Fotodermatol. 1986; 3 (6): 346-349. |
||
|
Martínez-Escribano JA , Quecedo E, De la Cuadra J, Frías J, Sánchez-Pedreño P, Aliaga A. Behandling af akvagen urticaria med PUVA og astemizol. J Am Acad Dermatol. 1997; 36 (1): 118–119. |
||
|
Baptist AP, Baldwin JL. Akvagen urticaria med ekstrakutane manifestationer. Allergi Astma Proc. 2005; 26 (3): 217-220. |