Appel af en forsikringsselskabs beslutning kan være overvældende og forvirrende. Nedenfor har vi givet nyttige råd og eksempler på appelbreve, du kan bruge, når du beder dit forsikringsselskab om at genoverveje deres nægtelse af dækning.
Ikke medicinsk nødvendigt
Du skal bevise lægeudbyderen mener, at den anbefalede behandling er medicinsk nødvendig. Bed din læge – og måske andre medicinske eksperter – om at fremlægge skriftlig dokumentation, der forklarer hvorfor.
Eksempel på et ikke medicinsk nødvendigt appelbrev (Word, 30KB)
Eksperimentelt
Eksperimentel behandling kan dækkes, hvis du eller din læge kan bevise, at den opfylder en eller flere af følgende betingelser:
- Medicinsk nødvendig og betragtet som standardbehandling af det medicinske samfund.
- Den eneste behandling, der fungerer (vis hvad du allerede har prøvet).
- Billigere end standardbehandling.
- En procedure, der er dækket af din plan i fortiden for patienter med samme medicinske tilstand. Dette er noget, som din udbyder måske ved.
Eksempel på et eksperimentelt behandlingsappelbrev (Word, 34KB)
Uden for netværket
Prøv at vis, at din plan ikke havde adgang til en udbyder med den nødvendige specialitet i netværket, eller der var urimelig lang ventetid på en udbyder i netværket.
Eksempel på en udbyder uden for netværket appelbrev (Word, 31KB)
Indstilling af sundhedspleje (f.eks. hjemmepleje versus indlæggelse)
Pleje i hjemmet i stedet for indlæggelse kan være dækket, hvis du viser, at hjemmepleje ville være billigere og vil imødekomme patientens medicinske behov. Vis, at din udbyder anbefaler, at den bedste pleje er hjemmepleje i stedet for indlæggelse. Giv en behandlingsplan til hjemmepleje, der er godkendt af din udbyder.
Afhængigt af plantypen kan det hjælpe med at citere statsregler (leg.wa.gov).
Eksempel på et hjemmebesøgs indstillingsbrev (Word, 31KB)
Politik annulleret på grund af manglende betaling
Forklar, hvorfor betalingen ikke blev foretaget, såsom en lønningsfejl, eller der blev oprettet en ny bankkonto, og du glemte at underrette forsikringsselskab for kontoændringen. Forklar, at du har været kunde i lang tid og altid har foretaget dine betalinger til tiden. Bed dit forsikringsselskab om at gøre en engangsundtagelse og genindføre din dækning.
Eksempel på et genindførelsesappelbrev på grund af manglende betaling (Word, 30KB)
Ekstern anmeldelse fra en uafhængig vurderingsorganisation (IRO)
Den eksterne gennemgang er et af flere trin i appelprocessen, når en uafhængig tredjepart gennemgår din appel for at afgøre, om forsikringsselskabet skal dække dit krav eller ej. Det bliver anmodet om, efter at du har udtømt dit forsikringsselskabs interne gennemgangsproces uden succes. Brug vores søgbare database til at tjekke andre IRO-beslutninger til sundhedsforsikringsappeller.
Eksempel på anmodning om et andet niveau (eksternt) appelbrev (Word, 25KB)